Порядок розгляду справ про страхові виплати. Порядок і строки проведення страхових виплат
План
1. Порядок розгляду справ про страхові виплати
2. Порядок і строки проведення страхових виплат
Порядок розгляду справ про страхові виплати
У шостому розділі Закону про соціальне страхування наведено порядок розгляду справ про страхові виплати. Для розгляду справ про страхові виплати до Фонду соціального страхування від нещасних випадків подаються:*
акт розслідування нещасного випадку або акт розслідування професійного захворювання за встановленими формами та (або) висновок МСЕК про ступінь втрати професійної працездатності застрахованого чи копія свідоцтва про його смерть, а також відповідні рішення про відшкодування моральної (немайнової) шкоди;*
документи про необхідність надання додаткових видів допомоги (ст. 85).
Фонд соціального страхування від нещасних випадків приймає рішення про виплати у разі втрати годувальника за умови подання наступних документів, які видаються відповідними організаціями в триденний строк з моменту звернення заявника:
1) копії свідоцтва органу реєстрації актів громадянського стану про смерть потерпілого;
2) довідки житлово-експлуатаційної організації, а за її відсутності - довідки виконавчого органу ради чи інших документів про склад сім'ї померлого, в тому числі про тих, хто перебував на його утриманні, або копії відповідного рішення суду;
3) довідки житлово-експлуатаційної організації, а за її відсутності - виконавчого органу ради про батьків або іншого члена сім'ї померлого, який не працює та доглядає дітей, братів, сестер чи онуків померлого, які не досягли 8-річного віку;
4) довідки навчального закладу про те, що член сім'ї потерпілого віком від 18 до 23 років, який має право на відшкодування шкоди, навчається за денною формою навчання;
5) довідки навчального закладу інтернатного типу про те, що член сім'ї потерпілого, який має право на відшкодування шкоди, перебуває на утриманні цього закладу.
Факт перебування на утриманні потерпілого у разі відсутності відповідних документів і неможливості їх відновлення встановлюється в судовому порядку. Якщо застрахований або члени його сім'ї за станом здоров'я чи з інших причин не спроможні самі одержати зазначені вище документи, їх одержує та подає відповідний страховий експерт Фонду соціального страхування від нещасних випадків.
Фонд соціального страхування від нещасних випадків розглядає справу про страхові виплати на підставі заяви потерпілого або заінтересованої особи за наявності усіх необхідних документів і приймає відповідні рішення у десятиденний строк, не враховуючи дня надходження зазначених документів (ст. 36).
Рішення оформляється постановою, в якій зазначаються дані про осіб, що мають право на страхові виплати, розміри виплат на кожного члена сім'ї та їхні строки або обґрунтування відмови у виплатах; до постанови додаються копії необхідних документів.
Фонд соціального страхування від нещасних випадків може затримати страхові виплати до з'ясування підстав для виплат, якщо документи про нещасний випадок оформлені з порушенням установлених вимог.
Фонд соціального страхування від нещасних випадків може відмовити у страхових виплатах і наданні соціальних послуг застрахованому, якщо мали місце:
1) навмисні дії потерпілого, спрямовані на створення умов для настання страхового випадку;
2) подання роботодавцем або потерпілим Фонду соціального страхування від нещасних випадків свідомо неправдивих відомостей про страховий випадок;
3) вчинення застрахованим навмисного злочину, що призвів до настання страхового випадку (ст. 37).
Фонд соціального страхування від нещасних випадків може відмовити у виплатах і наданні соціальних послуг застрахованому, якщо нещасний випадок згідно із законодавством не визнаний пов'язаним з виробництвом. Страхові виплати і надання соціальних послуг може бути припинено:
1) на весь час проживання потерпілого за кордоном, якщо інше не передбачено міжнародним договором України, згода на обов'язковість якого надана Верховною Радою України;
2) на весь час, протягом якого потерпілий перебуває на державному утриманні, за умови, що частка виплати, яка перевищує вартість такого утримання, надається особам, які перебувають на утриманні потерпілого;
3) якщо з'ясувалося, що виплати призначено на підставі документів, які містять неправдиві відомості. Сума витрат на страхові виплати, отримані застрахованим, стягується в судовому порядку;
4) якщо страховий випадок настав унаслідок навмисного наміру заподіяння собі травми;
5) якщо потерпілий ухиляється від медичної чи професійної реабілітації, або не виконує правил, пов'язаних з установленням чи переглядом обставин страхового випадку, або порушує правила поведінки та встановлений для нього режим, що перешкоджає одужанню;
6) в інших випадках, передбачених законодавством.
Якщо на утриманні потерпілого перебувають члени сім'ї, які проживають на території України, виплати у випадках, передбачених пунктами 1 і 5 цієї статті, не припиняються, а лише зменшуються на суму, що не перевищує 25 відсотків усієї суми виплат (ст. 38). Оподаткування сум страхових виплат потерпілим та особам, які мають на них право, здійснюється згідно із законодавством (ст. 39).
На рис. 2.11 показано, яким чином відбувається виплата страхових сум потерпілим.
Порядок і строки проведення страхових виплат
У сьомому розділі Закону про соціальне страхування наведено порядок і строки проведення страхових виплат. Страхові виплати здійснюють щомісячно в установлені Фондом соціального страхування від нещасних випадків дні на підставі постанови цього Фонду або рішення суду:*
потерпілому - з дня втрати працездатності внаслідок нещасного випадку або з дати встановлення професійного захворювання;*
особам, які мають право на виплати у зв'язку зі смертю годувальника, - з дня смерті потерпілого, але не раніше дня виникнення права на виплати (ст. 40).
Одноразова допомога виплачується потерпілому в місячний строк з дня визначення МСБК стійкої втрати професійної працездатності, а в разі смерті потерпілого — у місячний строк з дня смерті застрахованого особам, які мають на це право. Якщо справи про страхові виплати розглядаються вперше по закінченні трьох років з дня втрати потерпілим працездатності внаслідок нещасного випадку або з дня смерті годувальника, страхові виплати провадяться з дня звернення.
Виплати, призначені, але не одержані своєчасно потерпілим або особою, яка має право на одержання виплат, здійснюються за весь минулий час, але не більш як за три роки з дня звернення за їх одержанням. Страхові виплати провадяться протягом строку, на який встановлено втрату працездатності у зв'язку зі страховим випадком, а фінансування додаткових витрат згідно зі статтею 21 цього Закону - протягом строку, на який визначено потребу в них.
Строк страхових виплат визначається МСЕК або ЛКК і продовжується з дня їх припинення та до часу, встановленого при наступному огляді МСБК або ЛКК, незалежно від часу звернення потерпілого або заінтересованих осіб до Фонду соціального страхування від нещасних випадків. При цьому сума страхових виплат за минулий час виплачується за умови підтвердження МСБК втрати працездатності та причинного зв'язку між настанням непрацездатності та ушкодженням здоров'я. Якщо потерпілому або особам, які мають право на одержання страхової виплати, з вини Фонду соціального страхування від нещасних випадків своєчасно не визначено або не виплачено суми страхової виплати, ця сума виплачується без обмеження протягом будь-якого строку та підлягає коригуванню у зв'язку зі зростанням цін на споживчі товари та послуги в порядку, встановленому статтею 34 Закону України "Про оплату праці". Страхові виплати за поточний місяць виконуються протягом місяця з дня настання страхового випадку. Доставка і переказ сум, що виплачуються потерпілим, провадяться за рахунок Фонду соціального страхування від нещасних випадків.
За бажанням одержувачів ці суми можуть перераховуватися на їхні особисті рахунки в банку. Суми, одержані в рахунок страхових виплат потерпілим або особою, що має право на ці виплати, можуть бути утримані Фондом соціального страхування від нещасних випадків, якщо рішення про їх виплату прийнято на підставі підроблених документів або подано свідомо неправдиві відомості, а також якщо допущено помилку, яка впливає на суму страхових виплат. Належні суми страхових виплат, що з вини Фонду соціального страхування від нещасних випадків не були своєчасно виплачені особам, які мають на них право, у разі смерті цих осіб виплачуються членам їхніх сімей, а в разі їх відсутності - включаються до складу спадщини.
Потерпілим, які проживають у будинках-інтернатах для громадян похилого віку та інвалідів, пансіонатах для ветеранів війни та праці, щомісячні суми страхових виплат перераховуються на рахунок зазначених установ із виплатою різниці між сумою страхової виплати та вартістю утримання в них, але не менш як 25 відсотків призначеної суми страхової виплати (втраченого заробітку) (ст. 41).
Якщо на утриманні потерпілого, який проживає у будинку-інтернаті для громадян похилого віку та інвалідів, пансіонаті для ветеранів війни та праці, є непрацездатні члени сім'ї, сума, страхової виплати сплачується в такому порядку: на одну непрацездатну особу, яка перебуває на утриманні, — чверть, на двох - третина, на трьох і більше - половина суми страхової виплати. Частина суми страхової виплати, що залишається після відрахування вартості утримання в цих установах, але не менш як 25 відсотків, виплачується потерпілому. Суми страхових виплат, нараховані особі, що їх одержує в період її перебування в дитячому будинку, закладі інтернатного типу, перераховуються на спеціальний рахунок і виплачуються їй після закінчення навчання у цьому закладі.
У разі відбування потерпілим покарання у вигляді позбавлення волі належні йому суми страхових виплат перераховуються на спеціальний рахунок і виплачуються йому після звільнення з місця позбавлення волі, а особи, які перебувають на утриманні потерпілого, одержують виплати в установленому порядку.
У разі виїзду потерпілого або осіб, які мають право на страхові виплати, на постійне місце проживання за межі України визначені страхові суми переказуються Фондом соціального страхування від нещасних випадків на їхню адресу в порядку, передбаченому міждержавними угодами. Копії рішень Фонду соціального страхування від нещасних випадків або суду про призначення страхових виплат, заяви потерпілих та інших заінтересованих осіб про призначення виплат з усіма необхідними документами зберігаються Фондом соціального страхування від нещасних випадків (ст. 42). Через два роки після припинення страхових виплат зазначені справи передаються на постійне зберігання до архівних установ у порядку, визначеному законодавством. Страхові тарифи мають диференціацію залежно від
класу професійного ризику виробництва, рівня травматизму і стану охорони праці на виробництві.
Розрахунок суми страхового внеску для кожного підприємства виконується Фондом соціального страхування згідно з Порядком про визначення страхових тарифів, затвердженим Кабінетом Міністрів. Порядок передбачає дві диференціації:*
первинну - розподіл галузей економіки (видів робіт) за умовними класами професійного ризику виробництва. Для кожного із шести передбачуваних класів (табл. 2.2) Верховна Рада встановлює так звані галузеві тарифи;*
вторинну - робочі органи виконавчої дирекції Фонду по кожному підприємству визначають залежно від рівня травматизму, професійної захворюваності та стану охорони праці знижку з галузевого тарифу (при низькому рівні травматизму і доброму стані охорони праці) або надбавку до галузевого тарифу (при високому рівні травматизму і поганому стані охорони праці). Розмір зазначеної знижки або надбавки не перевищує 50 відсотків страхового тарифу, визначеного для відповідної галузі економіки (виду робіт).
Орієнтовне віднесення галузей (підгалузей) економіки і видів виробничої діяльності до умовного класу професійного ризику виробництва (первинна диференціація)
Із метою визначення страхових тарифів для підприємств, установ та організацій (далі - підприємства) на загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання (далі - страхування від нещасного випадку) галузі економіки та види робіт (далі - галузі економіки) диференціюються за класами професійного ризику виробництва (постанова Кабінету Міністрів України від 13 вересня 2000 р. № 1423 "Про затвердження Порядку визначення страхових тарифів для підприємств, установ та організацій на загальнообов'язкове державне соціальне страхування від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання").
Для окремих галузей економіки страхові тарифи встановлюються законом без віднесення їх до класів професійного ризику виробництва (табл. 2.2).
Галузі економіки іменуються відповідно до Загального класифікатора галузей народного господарства України.
Клас професійного ризику виробництва для окремої галузі економіки характеризується інтегральним показником професійного ризику виробництва: що вищим є інтегральний показник, то вищим (починаючи з першого) буде клас професійного ризику виробництва.
Інтегральні показники професійного ризику виробництва в галузях економіки, віднесених до одного класу, за значенням мають бути ближчими між собою, ніж у галузях економіки суміжних класів.
Таблиця 2.2. Клас професійного ризику виробництва
Галузі (підгалузі) економіки і види
виробничої діяльності | Умовний клас професійного ризику виробництва
Освіта, культура і мистецтво; охорона здоров'я, фізична культура; наука і наукове обслуговування, управління; фінанси; кредит; страхування; пенсійне забезпечення; житлово-комунальне господарство; матеріально-технічне постачання і збут; торгівля; громадське харчування; громадські об'єднання | І
Залізничний, авіаційний і водяний транспорт; зв'язок; поліграфічна, легка, текстильна, медична промисловості | II
Атомна електроенергетика і промисловість; електроенергетика, хімічна, нафтохімічна, електротехнічна промисловість; дорожній транспорт; автомобільне господарство; машинобудування (хімічне, нафтове, автомобільне, верстатобудування, інструментальне, приладобудування); лісове господарство | Ш
Чорна і кольорова металургія; промисловість будівельних матеріалів; машинобудування (енергетичне, тракторне, сільськогосподарське, будівельно-шляхове, комунальне, для легкої промисловості, побутових приладів); целюлозно-паперова; харчова; м'ясна і молочна; рибна; будівництво | IV
Паливна, нафтодобувна, нафтопереробна, газова; деревообробна; сільське господарство | V
Вугільна | VI
Інтегральний показник професійного ризику виробництва для кожної галузі економіки визначається як відношення витрат у минулому календарному році у галузі економіки на відшкодування шкоди потерпілим на виробництві до фактичних витрат на оплату праці у минулому календарному році в цій галузі економіки:
де Іге - інтегральний показник професійного ризику виробництва в галузі економіки, відсотків; ВШге - сума відшкодування шкоди потерпілим на виробництві, яка нарахована в минулому календарному
році у галузі економіки; ВОПге - фактичні витрати на оплату праці в минулому календарному році у галузі економіки.
Інтегральний показник професійного ризику виробництва для галузей економіки кожного класу професійного ризику виробництва визначається за формулою:
де Ікл - інтегральний показник професійного ризику виробництва для галузей економіки відповідного класу професійного ризику виробництва; ВШкл — сума відшкодування шкоди потерпілим на виробництві, яка нарахована в минулому календарному році у галузях економіки, що належать до одного класу професійного ризику виробництва; ВОПкл - сума фактичних витрат на оплату праці в минулому календарному році у галузях економіки, що належать до одного класу професійного ризику виробництва.
Для галузей економіки кожного класу професійного ризику виробництва обчислюється сума фактичних витрат на оплату праці в минулому календарному році за такою формулою:
де ПЗПкл - сума наведених фактичних витрат на оплату праці в минулому календарному році у галузях економіки відповідного класу професійного ризику виробництва; СПРкл - ступінь професійного ризику виробництва для галузей економіки відповідного класу, який визначається відношенням інтегрального показника професійного ризику виробництва для галузей економіки цього класу до інтегрального показника професійного ризику виробництва галузей економіки 1-го класу професійного ризику виробництва.
Модуль страхових внесків для галузей економіки всіх класів професійного ризику виробництва розраховують за формулою:
де МВ — модуль страхових внесків для галузей економіки всіх класів професійного ризику виробництва; ВФ - розрахункові витрати Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань (далі - Фонд) у наступному календарному році; ПЗП - сума наведених фактичних витрат на оплату праці в минулому календарному році в галузях економіки усіх класів професійного ризику виробництва.
Сума страхових внесків підприємств одного класу професійного ризику виробництва в наступному календарному році визначається таким чином:
де СВкл - сума страхових внесків підприємств одного класу професійного ризику виробництва в наступному календарному році.
Для підприємств одного класу професійного ризику виробництва страховий тариф на наступний календарний рік розраховується за формулою:
де СТкл - страховий тариф на наступний календарний рік для підприємств одного класу професійного ризику виробництва, відсотків; Іоп - прогнозований індекс зростання фактичних витрат на оплату праці в наступному календарному році.
Фонд відносить підприємства до галузей економіки за видами їхньої основної діяльності. Якщо страхувальник проводить свою діяльність у кількох галузях економіки, підприємство відносять до тієї з них, яка має найбільшу питому вагу в обсязі реалізованої продукції.
У разі зміни технології робіт або виду діяльності підприємства Фонд відповідно змінює належність цього підприємства до класу професійного ризику виробництва.
Структурні підрозділи підприємства, що виконують внутрішні перевезення, проводять постачальницько-збутову діяльність, пункти зв'язку, машинолічильні станції, бази, склади, які не перебувають на самостійному балансі і не є у зв'язку з цим самостійними обліковими одиницями, підлягають обліку за основною діяльністю цього підприємства.
Аварійно-рятувальні служби, служби відомчої воєнізованої або професійної сторожової охорони відносять до тих галузей економіки, до яких належать підприємства, що ними обслуговуються.
У разі, коли за специфікою виробництва підприємство не підпадає під кваліфікацію галузей економіки та видів робіт за професійним ризиком виробництва (табл. 2.4), рішення щодо віднесення його до відповідного класу професійного ризику виробництва підприємства приймається Фондом.
Уразі, коли роботодавець не надає Фонду відомості, необхідні для визначення класу професійного ризику виробництва, або надає їх несвоєчасно і не в повному обсязі, Фонд установлює клас професійного ризику виробництва і страховий внесок за власною оцінкою.
Для підприємств місячна сума страхового внеску визначається за формулою:
де СВстр - місячна сума страхового внеску, гривень; ВОПстр - сума фактичних витрат підприємства на оплату праці у місяці, за який сплачується страховий внесок, гривень.
Знижки або надбавки до страхового внеску застосовуються Фондом з урахуванням результатів роботи підприємства за минулий календарний рік і обчислюються за такими формулами:
де Ппід - питома вага витрат Фонду на відшкодування шкоди потерпілим на підприємстві у минулому календарному році; ВШпід - сума витрат Фонду на відшкодування шкоди потерпілим на підприємстві у минулому календарному році; СВпід - сума страхового внеску підприємства; Пкл - питома вага витрат Фонду на відшкодування шкоди потерпілим на виробництві у минулому календарному році на підприємствах відповідного класу професійного ризику виробництва; ВШкл - сума витрат Фонду на відшкодування шкоди потерпілим у минулому календарному році на цих підприємствах; СВкл - сума страхових внесків цих підприємств.
Розміри знижки або надбавки визначають за табл. 2.3 та 2.4.
Таблиця 2.3. Розміри знижки страхового внеску
Показник Ппід нижчий
від показника Пкл, відсотків | Знижка страхового внеску, відсотків
20 - 39,9
40-69,9
60 - 79,9
80 і більше
Не допущено жодного нещасного випадку та професійного захворювання | 10
20
30
40
50
Таблиця 2.4. Розміри надбавки до страхового внеску
Показник Ппід перевищує показник Пкл, відсотків | Надбавка до страхового внеску, відсотків
20 -. 39,9 | 10
40 - 59,9 | 20
60 - 79,9 | 30
80 - 100 | 40
Понад 100 | 50
При визначенні розміру знижки страхового внеску або надбавки до нього не враховуються витрати Фонду:*
пов'язані з нещасним випадком унаслідок дії сил природного характеру (блискавка, зсув ґрунту, землетрус тощо);*
зумовлені професійним захворюванням працівника, причини якого розслідувалися в установленому порядку й яке зареєстроване спеціалізованим медичним закладом до укладання цим працівником трудового договору (контракту) з роботодавцем.
Клас професійного ризику галузей економіки визначається за табл. 2.5.
Таблиця 2.5. Класифікація галузей економіки та видів робіт за професійним ризиком виробництва
Клас професійного ризику галузей економіки | Галузі економіки та
види робіт | Код за загальним класифікатором галузей господарства України
1 | 2 | 3
1 клас | Редакції та видавництва | 87100
Освіта | 92000-92500
Культура і мистецтво | 93000-93690
Фінанси, кредит, страхування, пенсійне забезпечення | 96000-96420
Управління, громадські об'єднання | 19800,19900, 97000-98900
2 клас | Інші види діяльності сфери матеріального виробництва | 87300-87900
Метрополітенний транспорт загального користування | 51113
3 клас | Зв'язок | 52000-52300
Проектні, проектно-дослідні, дослідні роботи | 66000
4 клас | Охорона здоров'я, фізична культура та соціальне забезпечення | 91000-91900
Лісохімічна промисловість | 15400
Невиробничі види побутового обслуговування населення | 90300-90390
5 клас | Трубопровідний транспорт загального користування. Інші види транспорту | 51130, 51400
Видобуток вугілля відкритим способом, збагачення вугілля, збагачення вугільних брикетів | 11311, 11320, 11330
Інформаційно-обчислювальне обслуговування. | 82000-84600
Операції з нерухомим майном
6 клас | Господарське управління будівництвом | 69000
Наука і наукове обслуговування | 95000-95630
Житлово-комунальне господарство | 90000-90290
Рибне господарство | 40000
Торгівля і громадське харчування | 70000-72200
7 клас | Інші промислові виробництва | 19710-19751, 19770,19790
Повносистемні водопроводи | 19780
8 клас | Обслуговування сільського господарства | 22000-22300
Управління сільським господарством | 29000
Целюлозно-паперова промисловість | 15300-15330
Електроенергетика | 11100-11190
Матеріально-технічне постачання і збут, заготівля. Господарське управління з заготівлі | 80000-81100, 81200,81190
Поліграфічна промисловість | 19400
Виробничі види побутового обслуговування населення | 86000-86290
9 клас | Мікробіологічна промисловість | 19100-19123
Легка промисловість | 17200-17900
Медична промисловість. Промисловість дорогоцінних металів та алмазів | 19300-19830, 12412,12413
Трамвайно-тролейбусний транспорт | 51112, 51122
Вторинна переробка дорогоцінних металів, неметалевих відходів та лому | 12910,12920
Сільське господарство (без обслуговування сільського господарства та управління сільським господарством) | 20000
10 клас | Харчова, м'ясна і молочна промисловість | 18100-18222
Авіаційний транспорт | 51300
11 клас | Нафтопромисловість | 11220
Нафтовидобувна промисловість | 11210
Лісове господарство. Виробництво лікарських препаратів для ветеринарії | 30000-32000, 19760
Лісосплав | 51222
12 клас | Торф'яна промисловість | 11610-11612
Газова промисловість | 11230-11233
Шосейне господарство. Автомобільне господарство. Обслуговування транспорту | 51123, 51121, 51600
Виробництво азбестотехнічних виробів | 13362
Борошномельно-круп'яна і комбікормова промисловість | 19200-19220
Вантажно-розвантажувальні та транспортно-експедиційні роботи і послуги | 51500,51510
13 клас | Хімічна промисловість | 13100-131900
Геологія та розвідка надр, геодезична і гідрометеорологічна служби | 85000-85900
Залізничний транспорт | 51110,51111, 51114
Рибна промисловість | 18300
Видобуток радіоактивних і берилієвих руд, виробництво та переробка радіоактивних матеріалів, виробництво атомної техніки | 11700-11740
Деревопереробна промисловість | 15200-15290
14 клас | Промисловість будівельних матеріалів | 16110-16112, 16130-16240
Нафтохімічна промисловість | 16260-16273
Ремонт машин і обладнання | 13300-13361, 13360,13364
Скляна і фарфоро-фаянсова промисловість | 14900-14971, 16500-16552
Водний транспорт | 51200-51221
Кольорова металургія | 2200-12313, 12510-12810
15 клас | Машинобудування і металообробка | 14100-14784, 14800-14820
Ремонт різного невиробничого обладнання | 14972
Текстильна промисловість | 17100-17161
16 клас | Будівництво (без урахування будівництва шахт) | 61000-61130,
Промисловість азбестоцементних виробів, азбестова промисловість | 61132-65000
17 клас | Відкритий видобуток руд чорних металів, видобуток та збагачення нерудної сировини для чорної металургії | 12112, 12120
Чорна металургія (без урахування підземного і відкритого видобутку РУД чорних металів, видобутку та збагачення нерудної сировини для чорної металургії) | 12100, 12130 12190
18 клас | Виробництво будівельних металовиробів | 14831
Видобуток дорогоцінних металів | 12411
19 клас | Будівництво шахт | 61131
Підземний видобуток руд чорних металів | 12111
20 клас | Видобуток вугілля підземним способом | 11312