Організація і заходи першої медичної і першої лікарської допомоги населенню, яке потерпіло у надзвичайних ситуаціях
Лекція
Організація і заходи першої медичної і першої лікарської допомоги населенню, яке потерпіло у надзвичайних ситуаціях
Зміст лекції
Медико-тактичні характеристики різних видів катастроф наочно показують, що у разі катастроф виникають специфічні умови діяльності сил, засобів та закладів охорони здоров’я. Найтиповішими з них є:
Масовість уражень та одночасність їх виникнення (наприклад, Ашгабатський землетрус, 1948р. – 50 поранених; Вірменія, 1988р. – 32 поранених; вибух на залізниці в Арзамасі, 1988р. – 840 поранених).
Різноманітний характер та важкість уражень (від 20 до 40% важких уражень хірургічного профілю).
Поява незвичайних або таких, що виникають рідко, уражень (радіаційні, хімічні тощо).
За таких обставин визначальним показником ефективності роботи служби медицини катастроф та охорони здоров’я взагалі є максимальне скорочення часу від моменту, коли отримано ушкодження, до моменту надання невідкладної медичної допомоги, що в більшості випадків визначає подальший перебіг та наслідки ураження.
Разом з тим, під час катастрофи виникає низка чинників, які перешкоджають своєчасному наданню всіх видів медичної допомоги ураженим.
До них належать:
Руйнування будівель і споруд у містах та населених пунктах, що ускладнює розгортання та роботу медичних формувань і закладів, які прибувають до осередку катастрофи.
Порушення роботи медичних закладів (їх руйнування, попадання у зони радіаційного чи хімічного забруднення та втрати серед медичного складу).
Погіршення санітарно-епідемічного стану в районі катастрофи, можливість виникнення масових інфекційних захворювань, ускладнення проведення санітарно-гігієнічних та протиепідемічних заходів.
Можливе зараження великих територій, джерел питної води, продуктів харчування радіоактивними та хімічними речовинами, збудниками інфекційних захворювань.
Складність керування роботою сил та засобів охорони здоров’я у районах катастроф.
Потужний психологічний вплив катастрофи та слабка підготовленість до цих подій не тільки населення, алей медичних працівників.
Усі зазначені чинники під час великих катастроф призводять до невідповідності між потребою у наданні невідкладної медичної допомоги ураженим та можливістю її надання в оптимальні терміни.
У разі НС природного або техногенного походження, як показує практика, умови для надання ураженим медичної допомоги у повному обсязі у місці катастроф майже завжди відсутні. Медичних працівників та лікувально-профілактичних закладів, що збереглися поблизу місця катастрофи, у більшості випадків явно недостатньо. Передислокація у стислі терміни необхідної кількості закладів охорони здоров’я практично неможлива, та й умови для її розгортання, як правило, відсутні. У зв’язку з цим нині визнано за доцільне розчленувати єдиний процес (медико-лікарську технологію) надання медичної допомоги та лікування за місцем та часом, тобто поєднати надання медичної допомоги з евакуацією за призначенням потерпілих, що складає зміст лікувально-евакуаційного забезпечення (ЛЕЗ).
Суть системи лікувально-евакуаційного забезпечення населення у надзвичайних ситуаціях
У сучасних умовах міжнародної практики ліквідації медичних наслідків катастроф відомі дві основні системи ЛЕЗ: французька та англо-саксонська.
Французька система ЛЕЗ передбачає проведення в осередку катастрофи медичного розподілу уражених, надання їм першої медичної допомоги та евакуацію у спеціально підготовлені лікувально-профілактичні заклади (ЛПЗ) для надання кваліфікованої та спеціалізованої медичної допомоги.
Англо-саксонська система ЛЕЗ спрямована на наближення медичної допомоги до осередку катастрофи. Безпосередньо в осередку або поблизу від нього проводиться медичний розподіл, надання першої лікарської та кваліфікованої медичної допомоги (з елементами спеціалізованої) з подальшою евакуацією післяопераційних потерпілих у відповідну лікарню для продовження лікування.
В Україні, як і в Росії, використовується змішана система ЛЕЗ, що поєднує принципи лікування "на місці" з евакуацією за "призначенням".
Організація лікувально-евакуаційних заходів належить до одного з найбільш трудомістких видів діяльності охорони здоров’я під час ліквідації медичних наслідків НС. Принципи організації екстреної медичної допомоги постраждалим у системі ЛЕЗ відображають медико-соціальні особливості цього періоду і грунтуються на загальних положеннях охорони здоров’я населення. У цьому зв’язку для організації ЛЕЗ потерпілим під час НС виникла необхідність використання спеціально створеної системи лікувально-евакуаційних заходів та відповідних її формувань і закладів державної служби медицини катастроф, а також розробки форм та методів роботи служби.
Таким чином, ЛЕЗ – це система науково обгрунтованих, своєчасно та послідовно виконаних заходів з надання медичної допомоги і лікування потерпілих з одночасною евакуацією їх за призначенням за межі осередку катастрофи відповідно до характеру отриманого ушкодження.
Роботу з надання медичної допомоги в осередку масових уражень умовно слід розділити на три фази (періоди):
Фаза ізоляції, перебіг якої починається з моменту виникнення НС і до початку організованого проведення рятувальних робіт. У цій фазі населення, яке опинилося у зоні лиха, залишається напризволяще. Тривалість цієї фази може бути від декількох хвилин до декількох годин. Тому все населення повинно знати правила поведінки у НС та методи надання само- і взаємодопомоги, що набуває особливо важливого значення.
Організація проведення такої підготовки населення є одним з найважливіших завдань місцевих органів влади, охорони здоров’я, Товариства Червоного Хреста, яка повинна враховувати конкретні умови регіону щодо виникнення певних НС.
Фаза рятування триває від початку рятівних робіт до завершення евакуації потерпілих за межі осередку катастрофи. Вона починається з моменту прибуття в осередок ураження учасників рятівних робіт, аварійно-пошукових формувань, а також лінійних бригад швидкої медичної допомоги (у разі недостатності залучення бригад постійної готовності першої черги, медичних загонів та інших медичних формувань). У цій фазі проводиться надання невідкладної медичної допомоги за життєвими показниками та підготовка потерпілих до евакуації у лікувально-профілактичні заклади за межами осередку катастрофи.
Фаза відновлення характеризується проведенням планового лікування уражених до кінцевих наслідків та їх реабілітації у лікувально-профілактичних закладах за межами осередку.
Складовими елементами ЛЕЗ є:
надання потерпілим усіх видів медичної допомоги та їх лікування;
проведення медичного сортування потерпілих;
медична евакуація.
2. Види медичної допомоги та основні вимоги до них
Під видом медичної допомоги слід розуміти перелік (комплекс) лікувально-евакуаційних заходів, що проводяться під час впливу різних уражаючих чинників як власне потерпілим населенням, так і службою охорони здоров’я у районах (осередках) катастроф та у лікувально-профілактичних закладах.
Нині служба медицини катастроф виділяє такі види медичної допомоги як:
перша медична допомога;
долікарська допомога;
перша лікарська допомога;
кваліфікована медична допомога;
спеціалізована медична допомога.
Перші три види медичної допомоги надаються безпосередньо в осередках катастроф або поблизу них, вони належать до догоспітальних видів допомоги.
Госпітальні види допомоги – кваліфікована та спеціалізована медична допомога – надаються за межами осередку в лікувально-профілактичних закладах, куди евакуюються потерпілі. У деяких випадках елементи кваліфікованої медичної допомоги можуть надаватися під час догоспітального періоду.
До надання медичної допомоги та лікування потерпілих згідно із сучасною системою лікувально-евакуаційних заходів висуваються такі основні вимоги:
Спадкоємність у наданні медичної допомоги та лікуванні потерпілих. Вона досягається:
єдиним розумінням усіма медичними працівниками, які беруть участь у наданні медичної допомоги, патологічних процесів, що відбуваються в організмі людини в результаті впливу на нього відомих чинників ураження під час катастрофи;
знанням єдиних методів профілактики і лікування різних уражень.
Послідовність у наданні медичної допомоги та лікуванні потерпілих досягається якісним заповненням документації.
Своєчасність медичної допомоги потерпілим. Передбачає надання різних видів медичної допомоги в оптимальні терміни стосовно врятування життя потерпілих та наступного відновлення (відтворення) їх здоров’я.
3. Перша медична та долікарська допомога
Вирішальне значення для збереження життя і здоров’я потерпілих має вчасне і правильне надання першої медичної допомоги. Актуальність цієї проблеми стає ще більш очевидною у разі виникнення катастроф. Значна частина уражених у таких випадках може загинути від невчасно наданої медичної допомоги. Відомо, що відсутність допомоги важко потерпілим протягом 1 год. після ушкодження збільшує кількість смертельних наслідків на 30%, до 3 год. – на 60%, до 6 год. – на 90%.
За даними ВООЗ, 20% загиблих унаслідок нещасних випадків у мирний час могли б бути врятовані, якби вони вчасно отримали першу медичну допомогу. Під час Великої Вітчизняної війни (1941-1945р.р.) серед загиблих воїнів на полі бою 2,6% померло від зовнішньої кровотечі із дистальних відділів кінцівок, хоча для її зупинки достатньо було накласти найпростішу закрутку.
Перша медична допомога – це комплекс найпростіших медичних заходів, що виконуються на місці одержання ушкоджень, здебільшого у порядку само- і взаємодопомоги, а також учасниками рятувальних робіт, які прибули до осередку катастрофи.
Основна мета першої медичної допомоги – врятування життя потерпілого, усунення впливу уражаючого чинника, що продовжує діяти, та швидка евакуація із зони катастрофи.
Оптимальний термін надання першої медичної допомоги – до 30 хв. після отримання ушкодження. У разі зупинки дихання та ураження СДОР цей час скорочується до 5-10 хв. Важливість чинника часу підсилюється ще й тим, що у осіб, які отримали першу медичну допомогу на протязі 30 хв. після травми, ускладнення виникають у два рази рідше, ніж в осіб, яким цей вид допомоги був наданий пізніше зазначеного терміну.
Перша медична допомога включає виконання таких основних заходів:
витягування уражених з-під завалів, із сховищ, укриттів;
гасіння одягу, що спалахнув;
введення знеболювальних засобів за допомогою шприца-тюбика з індивідуальної аптечки;
усунення асфіксії шляхом звільнення верхніх дихальних шляхів від слизу, крові, сторонніх тіл, надання відповідного положення тілу (у разі западання язика, блювання, значної носової кровотечі) та проведення ШВЛ способом рот до рота і рот до носа;
тимчасове зупинення зовнішньої кровотечі;
накладання асептичної пов’язки на рани та обпечені поверхні;
накладання оклюзійної пов’язки у разі відкритого пневмотораксу;
іммобілізація ушкодженої кінцівки підручними засобами;
надягання протигазу під час перебування на зараженій СДОР (БОР) місцевості;
уведення антидотів;
часткова санітарна обробка;
застосування антибіотиків, сульфаніламідних препаратів, протиблювотних засобів з індивідуальної аптечки.
Долікарська допомога надається безпосередньо в осередках катастроф або поблизу їх фельдшерськими (сестринськими) бригадами швидкої медичної допомоги (БШМД), персоналом фельдшерсько-акушерських пунктів та медичних пунктів промислових підприємств.
Під час надання долікарської допомоги використовується комплектно-табельне майно (сумки, укладки тощо), яке є на оснащенні вищеназваних бригад. Долікарська допомога доповнює першу медичну допомогу і надається з метою запобігання загрозливим для життя наслідкам впливу уражаючих чинників або боротьби із ними, а також для запобігання важким ускладненням .
Основні заходи долікарської допомоги:
усунення асфіксії (туалет ротової порожнини, носоглотки, у разі необхідності введення повітропроводів, інгаляція киснем);
контроль за правильністю та доцільністю накладання джгута або його накладання у разі продовження кровотечі;
накладання або виправлення неправильно накладених пов’язок;
введення знеболювальних засобів, антидотів (протиотрути) за показаннями, застосування антибіотиків;
поліпшення чи накладання транспортної іммобілізації з використанням табельних або підручних засобів;
введення серцево-судинних та інших лікарських препаратів за показаннями;
повторна часткова санітарна обробка відкритих ділянок шкіри та дегазація одягу, що торкається тіла;
зігрівання потерпілих, вживання гарячого пиття (за винятком поранених у живіт).
Оптимальний термін надання долікарської допомоги – протягом 1 год. після отримання ушкодження.
4. Перша лікарська допомога
Під час НС, незалежно від їх масштабу, як правило, першими для надання медичної допомоги до осередку катастрофи прибувають і починають діяти БШМД, які обслуговують населення цієї території у повсякденних умовах. Вони надають першу лікарську (фельдшерські бригади – долікарську) допомогу потерпілим і евакуюють їх у стаціонарні медичні заклади.
Відповідно до "Інструкції про дії виїзної БШМД в осередку з великою кількістю потерпілих", затвердженої наказом МОЗ України за №175 від 19.06.96р., перша виїзна БШМД, що прибула до осередку з великою кількістю потерпілих, з’ясовує на місці характер осередку ураження, кількість потерпілих, важкість їх стану і негайно повідомляє про це старшого медичного працівника станції ШМД. На керівника цієї бригади покладається відповідальність за організацію медичного сортування та надання екстреної медичної допомоги потерпілим до прибуття відповідальної керівної особи, яка представляє територіальний орган управління охорони здоров’я.
Якщо ліквідувати медико-санітарні наслідки надзвичайної ситуації силами штатних БШМД неможливо, до району надзвичайної ситуації додатково до діючих штатних БШМД направляються бригади постійної готовності першої черги. Надавати першу лікарську допомогу може медичний персонал військових частин, який залучається до роботи в осередку в разі великої кількості уражених. Одночасно поблизу осередку розгортається пункт збору потерпілих, де за показаннями може надаватись долікарська і перша лікарська допомога та здійснюватись евакуація потерпілих.
Перша лікарська допомога надається також силами лікувально-профілактичних закладів, що зберегли працездатність в осередках ураження. Така допомога повинна бути надана якомога раніше. Оптимальний термін її здійснення – перші 4-6 год. з моменту одержання травми.
Заходи першої лікарської допомоги за терміновістю виконання поділяються на дві групи – невідкладні та відстрочені.
Невідкладні заходи – це ті, від мова від виконання яких призводить до летальних наслідків. До комплексу таких заходів належать:
зупинка зовнішньої кровотечі;
боротьба із шоком;
усунення гострої дихальної недостатності;
відновлення прохідності дихальних шляхів;
штучне дихання;
торакоцентез у разі напруженого пневмотораксу;
інгаляції кисню, боротьба з набряком легенів, накладення оклюзійної пов’язки у разі відкритого пневмотораксу;
промивання очей, якщо у них потрапили СДОР, ОР, БОР, РВ, з наступним введенням спеціальних очних мазей та крапель;
промивання шлунка за допомогою зонда у разі потрапляння отруйних речовин, застосування адсорбентів.
До відстрочених заходів першої лікарської допомоги належать:
усунення недоліків першої та долікарської медичної допомоги;
зміна пов’язки у разі забруднення рани радіоактивними речовинами;
дегазація рани у разі забруднення її стійкими СДОР (БОР);
введення знеболювальних засобів і проведення новокаїнових блокад у разі ушкодження середньої важкості тощо.
Перелік цих заходів може змінюватись залежно від обставин: кількості потерпілих, які прибули, термін їх доставки, відстані до найближчого лікувально-профілактичного закладу, забезпеченості транспортом для евакуації та інших чинників.
У разі масових уражень надання першої лікарської допомоги буде включати виконання невідкладних заходів – скорочений обсяг першої лікарської допомоги.
Повний обсяг першої лікарської допомоги здійснюється у тому разі, коли кількість потерпілих, які прибули, не перевищує можливостей формувань ДСМК.
Особливості надання догоспітальних видів медичної допомоги дітям
Серед потерпілих у різних катастрофах від 13,7 до 24,3% складають діти. Під час організації та надання екстреної медичної допомоги дітям необхідно враховувати такі чинники:
Відсутність можливості надання самодопомоги та у більшості випадків – взаємодопомоги. Це обумовлює пріоритетність надання дітям медичної допомоги медичними працівниками.
Анатомо-фізіологічні особливості дитячого організму, що впливають на діагностику, лікування та догляд, а саме:
дифузна та генералізована реакція дитячого організму на різноманітні подразники; навіть порівняно невеликі стресові впливи можуть призвести до вираженої реакції з гіпертермічним та судомним синдромами, змінами у діяльності серцево-судинної та дихальної системи тощо;
чутливість дітей, особливо молодшого віку, до втрати крові (наприклад, у новонароджених втрата крові у кількості 50 мл рівнозначна втраті крові у дорослого 600-1000 мл);
схильність слизових оболонок дітей до набряків;
напружена робота нирок у зв’язку з підвищеним обміном рідини, що збільшує небезпеку гіпергідратації або зневоднення;
пластичність очеревини та короткий сальник обумовлюють несприятливий перебіг у разі ураження органів черевної порожнини;
висока еластичність кісткової системи, що, з одного боку, знижує частоту переломів кісток у дітей, а з іншого – надломи, підосні переломи, переломи типу зеленої гілки тощо.
Евакуація дітей з районів НС повинна проводитись в першу чергу. Винесення дітей з осередку ураження і подальша евакуація проводиться у супроводі родичів, знайомих, легкопоранених дорослих або медичного персоналу. Дітей до п’ятирічного віку, якщо дозволяє стан потерпілого, бажано виносити на руках.
На пунктах збору потерпілих необхідно організовувати укриття для дітей від несприятливих кліматичних та погодних умов, догляд, надання медичної допомоги і проведення медичного сортування.
З метою найшвидшого надання кваліфікованої та спеціалізованої медичної допомоги бажано не затримувати дітей на пунктах збору потерпілих.
Своєчасне надання медичної допомоги постраждалим дітям може бути досягнуто швидким прибуттям в осередок катастрофи бригад швидкої медичної допомоги. З метою нарощування робіт щодо медичного забезпечення дітей доцільно у дитячих ЛПЗ завчасно сформувати лікарсько-сестринські бригади, забезпечені транспортом.
Розгортаючи лікувально-профілактичні заклади, на кожні 100 місць необхідно виділити 20-25 місць для дітей.
Використовуючи медикаментозні та спеціальні засоби, необхідно враховувати дозування, що вироблені для педіатричної практики.
Під час проведення ШВЛ та масажу серця необхідно враховувати анатомо-фізіологічні особливості дитячого організму. ШВЛ починають з пальцьової ревізії ротової порожнини та носоглотки для забезпечення прохідності дихальних шляхів. У дітей першого року життя не вдається проводити ШВЛ способом рот до рота. Частіше реаніматор охоплює губами рот і ніс дитини. Об’єм повітря, який видихають у легені дитини, повинен бути мінімально необхідним для екскурсії грудної клітки. Зайвий обсяг повітря надійде в шлунок, зумовить його перерозтягнення з явищами регургітації та аспірації вмісту шлунка у дихальні шляхи. Можливе розривання альвеол внаслідок їх перерозтягнення.
Закритий масаж серця роблять з урахуванням віку дитини.
Дітям до одного року масаж проводять двома пальцями, кількість натискань на нижньосередню частину грудини – понад 100 за 1 хвилину.
Фізично добре розвиненим дітям віком понад 10 років масаж серця проводять так, як дорослим.
Співвідношення частоти вдихів та натискань на грудину: у разі надання допомоги двома реаніматорами – один вдих на п’ять масажних натискань; одним реаніматором – два вдихи на 15 масажних натискань незалежно від віку дитини.
У зонах радіоактивного та хімічного зараження особливу актуальність набувають питання захисту дітей. За такої умови пріоритет повинен бути відданий колективним засобам захисту перед індивідуальними.
В ОХУ, незалежно від важкості стану, всіх дітей необхідно виносити на ношах і допомога їм повинна бути максимально наближеною до кордонів осередку.
Оскільки серед дітей, які занедужали на інфекційні захворювання, досить швидко можуть розвинутися судомний і гіпертермічний синдроми, порушитися діяльність дихальної, серцево-судинної та видільної систем, настати ендотоксичний шок, септичний стан тощо, необхідно в епідемічному осередку ураження організувати швидке та цілеспрямоване медичне сортування і здійснити термінову евакуацію хворих у спеціалізовані ЛПЗ з проведенням реанімаційних заходів у дорозі.
5. Первинна медична оцінка характеру ушкодження та важкості загального стану потерпілих
Як тільки визначилось, що трапилось, необхідно підготуватися до дій, попередньо перевіривши, чи не загрожує небезпека тим, хто надає допомогу, та оточуючим.
У разі необхідності потрібно звернутися за допомогою до фахівця рятувальної служби чи міліції.
Потрібно визначити деталі, які можуть підказати причини події. Це особливо важливо, коли потерпілий знаходиться у непритомному стані або свідки події відсутні.
Первинний огляд (АВС)
Первинним оглядом вважається такий, при якому виявляються стани, які загрожують життю пацієнта, та проводяться невідкладні втручання по відновленню життєво важливих функцій організму. АВС – це система серцево-легеневої реанімації, яка послідовно виконується на догоспітальному етапі.
Первинний огляд починається з визначення свідомості потерпілого і включає наступні елементи.
Установлення наявності свідомості
Свідомість – властивість людини, це є орієнтація в просторі й часі, цілеспрямована відповідь на запитання, реакція на подразники. Якщо свідомість не порушена, то у людини функціонують органи чуття і вона може бачити, чути, відчувати дотик, сприймати запахи. Їй властиві: мислення, пам’ять, реакція. Крім того, при повній свідомості людині властиві захисні рефлекси: кашель, ковтання.
Якщо у потерпілого нерухомий стан, відсутня реакція на голос, звертання, відсутня зворотна реакція на дотик, больове подразнення – потерпілий непритомний.
А (Airway) – Дихальні шляхи, включаючи іммобілізацію шийного відділу хребта.
В (Breathing) – Дихання.
C (Circulation) – Кровообіг.
Надалі використовується ця міжнародна абревіатура АВС..., яка прийнята у більшості країн світу.
А. Прохідність дихальних шляхів
Оцінка і, в разі необхідності, підтримка прохідності дихальних шляхів потерпілого у непритомному стані та особливо з пошкодженням шийного відділу хребта проводиться дуже уважно і з обережністю.
1. Забезпечення прохідності дихальних шляхів (для відновлення подачі кисню до клітин організму і, в першу чергу, до клітин головного мозку).
1.1. Потрійний прийом Шофара:
голову обережно відвести назад (при підозрі на пошкодження шийного відділу хребта цей пункт не виконується);
нижню щелепу висунути вперед;
відкрити рот.
1.2. Витягнути та зафіксувати язик.
1.3. Очистити ротову порожнину.
2. Підтримання прохідності дихальних шляхів:
а) введення S-подібної трубки;
б) орофарингеальна інтубація трахеї;
б) назофарингеальна інтубація трахеї.
Проведення штучної вентиляції легень
Показання до проведення інтубації трахеї:
апное;
ризик аспірації;
загроза або наявність порушення дихання (пошкодження дихальних шляхів, щелепно-лицьова травма);
закрита черепно-мозкова травма;
гіпоксемія, незважаючи на проведену киснетерапію;
частота дихання менше 7, або більше 40 за 1 хвилину (у дорослих);
загроза зупинки дихання та серцевої діяльності (сепсис, тяжкі опіки).
У разі порушення свідомості, відсутності очевидних ознак ушкоджень шийного відділу хребта, ротової порожнини, глотки проводиться орофарингеальна інтубація. Дорослим вводиться трубка великого діаметра (7,0-8,0 мм).
У разі пошкодження шийного відділу хребта, травми ротової порожнини, глотки і збереженої свідомості при можливості краще проводити назофарингеальну інтубацію.
3. Створення штучного дихального шляху (при опіках обличчя і верхніх дихальних шляхів, травматичному пошкодженні лицьового скелету):
на догоспітальному етапі для створення допоміжного дихального шляху в основному застосовують крикотиреоїдеотомію або конікотомію.
Крикотиреоїдеотомія – розріз крикотиреоїдної зв’язки (приблизно 2 см), введення і фіксація трубки з канюлею. Виконується у хворих після 12-річного віку у таких випадках:
значна травма обличчя, що не дає змоги провести ларингоскопію;
обструкція верхніх дихальних шляхів внаслідок набряку, кровотечі або присутності стороннього тіла;
невдала ендотрахеальна інтубація.
Конікотомія – може застосовуватись як альтернатива крикотиреоїдеотомії. Але вона вважається тимчасовим заходом, який може забезпечити адекватну вентиляцію тільки протягом 30 хв. У дітей, молодших 12 років, має перевагу над крикотиреоїдеотомією.
Виконується шляхом пункції крикотиреоїдної зв’язки 5мл шприцом з ангіокатетером 12-14 калібру та приєднанням до канюлі катетера адаптера 3мм педіатричної ендотрахеальної трубки. За допомогою Y-подібного перехідника можна подавати кисень через трубку й адаптер зі швидкістю 15 л/хв.
4. Контроль стану шийного відділу хребта вважається одним із основних заходів при забезпеченні прохідності дихальних шляхів.
Якщо відсутні засоби для іммобілізації, необхідно виконати мануальне витягування та фіксацію.
Хворого треба вести, як потерпілого з травмою шийного відділу хребта (до рентгенологічного обстеження), якщо:
при фізикальному обстеженні виявлено зміни конфігурації хребта або пацієнт відчуває біль у спині;
пацієнт одержав тупу травму вище рівня ключиць, має пошкодження декількох органів або порушення свідомості внаслідок травми чи гострого отруєння;
є щелепно-лицьова травма.
В. Дихання та вентиляція
Оцінка стану легень, грудної клітки та діафрагми:
Напружений пневмоторакс – декомпресія шляхом пункції голкою з катетером з подальшим дренуванням плевральної порожнини.
Відкритий пневмоторакс – оклюзійна пов’язка; пункція або дренування плевральної порожнини при зворотному напруженому пневмотораксі.
Патологічна рухомість грудної клітки – переломи кількох сусідніх ребер, при цьому виникає небезпека, пов’язана з травмуванням легень.
Великий гемоторакс – пункція, або дренування плевральної порожнини.
Динамічний контроль – моніторинг частоти дихання, киснева терапія, аускультація.
С. Кровообіг
Оцінка центральної та периферійної гемодинаміки (ЧСС, АТ, індекс Альговера).
Найчастішим ускладненням порушення гемодинаміки є шок:
геморагічний;
травматичний;
кардіогенний: тампонада, травма міокарда;
нейрогенний: пошкодження спинного мозку;
септичний (зрідка при гострій травмі).
Також можуть бути порушення кровообігу, пов’язані з напруженим пневмотораксом через зменшення венозного повернення до серця.
При травматичних пошкодженнях у вогнищах надзвичайних ситуацій одним з найпоширеніших наслідків механічних уражень є кровотечі, які теж можуть загрожувати життю потерпілих, що потребує невідкладних медичних заходів на місці.
Поглиблений первинний огляд (АВС + DE)
D. Неврологічні порушення (Disability)
Скорочене неврологічне обстеження.
1. Оцінка свідомості.
Базується на здатності пацієнта реагувати на дії медичного працівника:
пацієнт відповідає на контакт;
реагує на гучні звуки;
реагує на біль;
не реагує ні на які подразники.
Більш глибока оцінка свідомості проводиться під час вторинного огляду. Оцінка стану пацієнт визначається за шкалою Глазго.
Неврологічна оцінка розладів стану організму людини
за критеріями шкали Глазго (бали)
Клінічна ознака | Бали
Розплющування очей
Самостійне
За командою
На больовий подразник
Відсутнє |
4
3
2
1
Мовна відповідь
Орієнтована
Дезорієнтована
Незв’язність слів
Нечленороздільні звуки |
5
4
3
2
Рухова відповідь
Виконання мовних команд у повному обсязі
Рухова реакція на біль усвідомлена та точно локалізована
Доцільна захисна реакція на біль
Патологічне згинання на біль (декортикаційна ригідність)
Патологічне розгинання на біль (децеребраційна ригідність)
Рухова реакція на больовий стимул відсутня
Всього |
6
5
4
3
2
1
3-15
2. Причиною неврологічних порушень можуть бути:
закрита черепно-мозкова травма;
гіпоксемія;
шок;
гострі отруєння;
менінгіт, енцефаліт.
Е. Додаткові обстеження (Exposure)
Стосуються трьох моментів:
обстеження пацієнта після роздягання;
моніторингування та інструментальні обстеження;
збір анамнезу.
1. Роздягніть пацієнта:
повністю зніміть одяг, прикраси тощо;
зверніть увагу на наявність додаткових порушень, що можуть привести до погіршення стану пацієнта (кровотеча, переломи та ін.).
2. Моніторингування та інструментальні обстеження:
вентиляція та оксигенація;
визначення пульсу, вимірювання АТ, моніторингування ЕКГ.
3. Збір анамнезу:
алергійні реакції;
медикаментозне лікування;
перенесені захворювання
останнє вживання їжі;
імунізація проти правця;
вживання алкоголю;
за яких обставин стався нещасний випадок.
Вторинний огляд
Вторинна оцінка стану пацієнта являє собою обстеження “з голови до п’ят”, проводиться після виконання невідкладних заходів по відновленню життєво важливих функцій організму.
Обстеження голови і шиї починається із заднього відділу шиї від 7-го хребця з переходом на поверхню голови, обличчя і передню поверхню шиї з перевіркою стану ключиць та лопаток. Звертається увага на будь-які відхилення від норми: припухлості, нерівності, відкриті рани, вдавлення, забарвлення шкіри, її температура, вологість, наявність кров’янистих виділень та виділення спинномозкової рідини з вушного каналу та носових ходів. Якщо відмічається відчуття болю при пальпації або рухах в шиї, обов’язково накладіть іммобілізуючий комір.
Обстеження грудної клітки проводиться методами пальпації та аускультації. Особлива увага звертається на симетричність дихальних рухів, наявність ознак тупої або проникаючої травм.
При обстеженні живота провести його пальпацію та аускультацію, виключаючи наявність проникаючих поранень та внутрішньочеревних кровотеч.
Оглянути геніталії, щоб виключити наявність гематом. У разі необхідності – піхвове обстеження у жінок, ректальне обстеження у всіх пацієнтів.
Обстеження кістково-м’язової системи слід починати з нижніх кінцівок і закінчувати обстеженням спини.
Оглянути всі кінцівки. Часто можна не звернути уваги на окремі переломи, особливо при поєднаних травмах. Інколи залишаються нерозпізнаними перелому кісток тазу доти, поки пацієнт, спробувавши рухатись, не стане відчувати біль.
Особливу увагу слід звернути на пошкодження хребта, за наявності навіть підозри на його пошкодження. Таких пацієнтів обов’язково фіксують на довгій транспортувальній дошці.
Послідовність виконання заходів з надання невідкладної медичної допомоги хворим та потерпілим у разі окремих станів пацієнтів наведено в протоколах.
ПЕРЕЛОМИ ТА ВИВИХИ
Для встановлення діагнозу необхідно враховувати:
Обставини, за яких виникла травма (травмогенез).
Абсолютні (прямі) ознаки переломів:
кісткова деформація;
кісткова крепітація (хрустіння);
патологічна рухомість;
вкорочення кінцівки.
Відносні ознаки переломів:
біль (збіг локалізованого болю та болісності під час пальпації);
наявність припухлості (гематоми);
порушення (відсутність) функції кінцівки.
Наявність навіть однієї абсолютної ознаки дає підстави для встановлення діагнозу перелому.
Перша лікарська допомога:
1. Введення знеболюючих:
наркотичні (морфін, промедол, омнопон);
ненаркотичні: анальгін, баралгін, спазмалгон, новалгін, максігам, тріган, трамал, трамадол.
З наркотичних анальгетиків найчастіше використовують 2% розчин промедолу 1-2 мл внутрішньом’язово або внутрішньовенно.
З ненаркотичних знеболювальних найчастіше використовують 50% розчин анальгіну 2-4 мл внутрішньом’язово або внутрішньовенно, однак при вираженому больовому синдромі доцільно призначати максігам (5 мл), новалгін (2-4 мл), баралгін (5 мл), тріган (2-4 мл), трамадол (2 мл).
З метою знеболення на догоспітальному етапі широко використовують кетамін (кеталар, каліпсол) по 50-100 мг (1-2 мл 5% розчину) внутрішньом'язово або 25 мг внутрішньовенно. Слід пам’ятати, що кетамін не можна призначати хворим з гіпертонічною хворобою, так як цей препарат здатен підвищувати АТ, зменшувати тахіпное при внутрішньовенному введенні, тоді як внутрішньом’язове його призначення суттєво не впливало на дихання. Хоча внутрішньом’язове введення кетаміну може знижувати тонус скелетних м’язів, що може призвести до западіння язика (контроль за диханням!).
Дію знеболюючих посилюють:
антигістамінні середники (дімедрол, тавегіл, піпольфен, супрастін);
транквілізатори (сібазон, седуксен, реланіум);
нейролептики (дроперідол).
Використання місцевих анестетиків на догоспітальному етапі не раціональне, так як втрачається час, необхідний для швидкої евакуації та більш ретельного огляду інших потерпілих.
2. Іммобілізація перелому.
Її мета – це знерухомлення кінцівки з метою запобігання подальшого травмування оточуючих м’яких тканин, кровоносних судин та периферичних нервів, тобто це попередження посилення кровотечі, виникнення больового шоку.
Для іммобілізації частіше використовують табельні шини, такі як драбинчаста шина Крамера, яку можна накладати при переломах верхніх та нижніх кінцівок, вона легка у використанні, модифікується, ці шини можна подовжувати. При переломах стегна накладають специфічну шину Дітеріхса.
При відкритих переломах ускладнених кровотечею – своєчасний гемостаз.
При наявності ран накладають асептичну пов’язку.
При переломах крупних кісток та кровотечах слід призначати кровозамінники; ліквідація дефіциту ОЦК.
При відкритих переломах необхідна антибактеріальна терапія.
РАНИ
Головними ознаками рани є: біль, зіяння та кровотеча. Загальні симптоми – шок, гостра анемія, гостра дихальна недостатність. Інфекція характеризує уже ускладнення і не є обов’язковою ознакою кожної рани. Залежно від принципу, який покладено в основу поділу, існує кілька класифікацій ран.
За умовами заподіяння та інфекцією усі рани поділяють на рани умисні (операційні) та рани випадкові. Випадкові рани завжди первинно-інфіковані, при цьому ступінь інфікування залежить як від умов, за яких була отримана рана, так і від характеру предмета (зброї), яким було заподіяно рану.
Вторинна інфекція – це та інфекція, яка додатково з’являється у рані за відсутності асептичної пов’язки або вторинно заноситься у разі недотримання правил асептики та антисептики.
Рани за характером ушкодження та зброї, що їх спричинила, поділяються на різані, колоті, колото-різані, рубані, забиті, рвані, отруєні (СДОР, БОР), забруднені радіоактивними речовинами, вогнепальні, розтрощені, мішані тощо.
Невідкладна медична допомога (основні принципи):
Зупинка кровотечі.
Знеболення.
Обробка шкірних покривів навколо рани на відстані не менше ніж 20 см етанолом або його йодонатом. При цьому рухи слід робити від рани до периферії. Для обробки шкіри можна використовувати розчин “первомуру”, ДТХ та інші засоби дезинфекції.
У разі великих і забруднених ран після зупинки кровотечі та обробки шкірних покривів необхідно багаторазово (3-4 рази) змити з ран бруд струменем будь-якого антисептика (фурацилін, фурагін, риванол, 0,5% розчин діоксидину тощо) з імітацією “струменя, що пульсує”, для чого використати подання розчину із пластикових флаконів, які легко стискуються. Після промивання рани на її поверхню накладають волого-висихаючі пов’язки з гіпертонічним розчином або з одним із антисептиків. За наявності тривалої кровотечі використовують гемостатичну губку, просочену розчину антибіотиків широкого спектру дії.
Якщо рани колото-різані, невеликого розміру, з рівними краями та незначною кровотечею, то після накладання подушки з індивідуального пакета першої допомоги або серветки накладається стисна пов’язка.
У разі отруєних і забруднених (СДОР, БОР, РР) ран треба швидко видалити отруйні та радіоактивні речовини з рани.
Іммобілізація кінцівки або ділянки тіла, де є рана.
призначення антибактеріальних середників.
Потерпілі з ранами кінцівок транспортуються у травматологічні відділення, з ранами у ділянці грудної та черевної порожнини – у хірургічне.
УШКОДЖЕННЯ ГРУДНОЇ КЛІТКИ
Класифікація травм грудної клітки:
Закриті ушкодження грудної клітки:
травми грудей без ушкодження та з пошкодженням кісток.
2. Відкриті ушкодження грудної клітки:
непроникаючі та проникаючі поранення.
3. Торакоабдолінальні.
А. Закриті ушкодження грудної клітки
Травмогенез. Основними причинами є:
транспортна травма (найчастіше автодорожня);
падіння з висоти (кататравма);
удари в груди ногами.
Поняття “закрита (або тупа) травма грудної клітки” включає:
ушиби;
переломи ребер;
ушкодження легенів з утворенням закритого пневмотораксу (у 70% випадків);
емфізему середостіння;
забій серця.
Діагностика. Важка травма грудної клітки супроводжується численними переломами ребер, велике значення має оцінка характеру травмогенезу та часу, який минув з моменту травми.
Основні симптоми при закритих травмах грудної клітки:
біль у грудній клітці, що посилюється під час дихання аж до появи симптому “обірваного вдихання”, задишка;
відчуття нестачі повітря, ядухи;
кровохаркання – достовірна ознака порушення цілісності легеневої тканини, спостерігається у 45-48% потерпілих;
асиметрія дихальних рухів;
деформація грудної клітки (відставання у диханні однієї з половин грудної клітки), ціаноз шкіри та слизових оболонок, тахікардія;
локалізований біль; можлива патологічна рухливість та кісткова крепітація, які є ознаками чисельних переломів ребер;
наявність підшкірної емфіземи у ділянці можливого перелому ребер є ознакою ушкодження легені; швидке наростання підшкірної емфіземи може свідчити про надмірний позитивний тиск у плевральній порожнині, що є ознакою напруженого пневмотораксу;
зміна перкуторної та аускультативної картини.
Невідкладна медична допомога при забої (ушибі) грудної клітки, переломах ребер:
Знеболювання:
Введення наркотичних або ненаркотичних анальгетиків. Ненаркотичні анальгетики – 50% розчин анальгіну (2-4 мл), баралгіну (5 мл) внутрішньом’язево, краще – внутрішньовенно. Дію названих середників можна посилити призначенням сібазону (2 мл), дімедролу (1 мл). В останні роки рекомендують призначення кетаміну – 25-50 мг внутрішньовенно або 50-100 мг внутрішньом’язево. При наявності тахіпное бажане введення промедолу або омнопону.
При множинних переломах ребер – окрім призначених анальгетиків, ще можна проводити однобічну (на боці значнішого ушкодження) паравертебральну блокаду з 2 точок на рівні другого-третього та сьомого-восьмого міжреберних проміжків. Зробивши відступ від відповідного остистого відростка латерально у бік ушкодження на відстань 1 см, голку для внутрішньом’язевих ін’єкцій вводять перпендикулярно до площини спини до упору в поперечний відросток хребця. Трохи витягнувши голку, вводять по 40 мл 0,5% розчину новокаїну або 0,5% розчину лідокаїну у кожну точку. Однак, цей вид знеболення на догоспітальному етапі не слід використовувати, так як затягується час евакуації.
Транспортування у положенні сидячи.
Грудну клітку не бинтувати!
У разі великих (більше ніж 2 ребра) “віконцевих” переломів “западання” грудної клітки слід заповнити м’яким ватно-марлевим пелотом, фіксованим до шкіри кількома смужками лейкопластиру.
За умови наростаючої емфіземи середостіння – екстрена передня медіастиномія – розріз довжиною 4-5 см над ручкою груднини, клітковина середостіння розкривається шляхом уведення вказівного пальця за груднину на глибину 3-4 см з наступним дренуванням.
Закритий пневмоторакс – це наявність повітря в плевральній порожнині при відсутності постійного контакту з зовнішнім середовищем. Особливо небезпечним його проявом є клапанний пневмоторакс. В цих випадках стан хворого різко погіршується, хворий скаржиться на наростаючу нестачу повітря, ядуху, задишку, стиснення в грудній клітці, кашель, страх смерті (при відсутності кровотечі).
Надалі в постановці діагнозу допомагає анамнез травми (травматогенез), об’єктивні методи обстеження: огляд (загальний та локальний) – блідість, ціаноз, місце удару, асиметрія грудної клітки, ознаки підшкірної емфіземи, набухлі шийні вени, участь в акті дихання допоміжної мускулатури; пальпація – локальна болючість, крепітація в місці перелому ребер, хрустіння при підшкірній емфіземі; перкусія – коробковий звук, при наявності гемотораксу відмічається притуплення; аускультація – різко послаблене дихання або його відсутність на стороні ушкодження.
Перша лікарська допомога при закритому напруженому пневмотораксі:
Знеболення (наркотичні або ненаркотичні анальгетики). При наявності тахіпное бажане введення наркотичних середників.
Торакоцентез – плевральна пункція в ІІ міжребер’ї по l. mediaclavicularis. Потерпілого вкладають в напівсидячому положенні, проводять місцеве знеболення (0,25% розчин новокаїну). Для пункції використовують тонку голку, шприц ємністю 10-20 мл, резинову трубку-перехідник, затискач.
Пункція плевральної порожнини при пневмо- чи гемотораксі проводять в різних точках. Якщо є підозра на наявність пневмо- чи гемотораксу, то пунктують з обох точок. Кров, як і рідина, займають нижню частину плевральної порожнини, тоді як легке повітря рухається у вдихні відділи грудної клітки. Тому плевральну пункцію при гемотораксі виконують в VI-VII міжребер’ї по l. axillaris posterios.
При травмі грудної клітки торакоцентез не тільки є діагностичною маніпуляцією, а й лікувальним заходом. Якщо не вдається ліквідувати причину надходження повітря в плевральну порожнину (розрив бронху), то в умовах зосередження у вогнищах НС лікарських формувань слід провести по можливості дренування плевральної порожнини за методом Бюлау.
Киснева терапія.
Призначення симптоматичних середників (кордіамін, строфантин, сібазон та ін.).
Швидка евакуація до хірургічного стаціонару у напівсидячому положенні.
Емфізема середостіння. Спостерігається за наявності важкої закритої травми грудної клітки, коли у разі ушкодження легенів та напруженого пневмотораксу ушкоджується медіастинальна плевра і повітря під тиском потрапляє до середостіння. Може виникнути і в разі позаплеврального ушкодження бронхів та трахеї.
Діагностика. Основні симптоми:
наростаюча осиплість голосу;
швидке наростання підшкірної емфіземи – поява її на шиї (збільшення об’єму шиї), голові та обличчі;
венозний застій (ціаноз верхньої половини тулуба, що швидко наростає, набухання яремних вен);
серцево-судинна недостатність, що швидко наростає (ССН), та гостра дихальна недостатність (ГДН) аж до зупинки серця за рахунок екстраперикардіальної тампонади серця.
Б. Відкриті ушкодження грудної клітки
Діагностика ґрунтується на оцінці загального стану потерпілого (зовнішній вигляд, забарвлення шкірного покриву та слизових оболонок, характер дихання, частота пульсу, показники АТ), даних обстеження грудної клітки та її органів (огляд, пальпація, перкусія, аускультація) та оцінці місцевих феноменів у ділянці рани; важкість стану потерпілих залежить від розгерметизації плевральної порожнини, що призводить до порушення дихального акту, гемотораксу, пневмотораксу, можливості поранення серця та середостіння. Виражений больовий синдром посилює можливість виникнення шоку та важких, часом смертельно небезпечних ускладнень.
Загальний стан поранених з проникаючими ушкодженнями грудної клітки важкий: посилена задишка, відчуття стискування у грудях, страх смерті, шкірні покриви бліді, з ціанотичним відтінком, вкриті потом, дистальні відділи кінцівок мармурового забарвлення, ціаноз губ, обличчя, кінчиків пальців. Під час дослідження пульсу спостерігається більше або менше виражена тахікардія, можливе прогресуюче падіння АТ.
Під час огляду грудної клітки звертають увагу на розміри рани, її локалізацію, рівень, можливу проекцію над органами грудної клітки. Звертають увагу на наявність усмоктування повітря у рану під час видиху, виділень з рани крові з домішками пухирців, крім цього відмічається асиметрія грудної клітки, відставання ураженої половини в акті дихання. В разі поранення бронхів відмічається кровохаркання.
Пальпацією можна визначити характер припухлості. У разі виникнення підшкірної емфіземи під час пальпації виявляється крепітація.
Перкусія при наявності повітря в грудній порожнині дає пробковий звук, а коли там скупчується кров – звук стає притупленим.
Під час аускультації грудної клітки дихальний шум на стороні ураження може бути послабленим або взагалі відсутнім.
Невідкладна медична допомога.
Знеболювання – 2% розчин промедолу 1-2 мл або 2 мл 50% розчину анальгіну або 50-100 мг кетаміну внутрішньом’язово в поєднанні з антигістамінними препаратами, транквілізаторами. Якщо у потерпілого є тахіпное, бажане призначення промедолу, омнопону, так як вони пригнічують дихальний центр і тим самим частково полегшують акт дихання.
За наявності відкритих проникних ушкоджень – оклюзійна пов’язка. Поліетилен, клейонка, прогумована тканина накладаються безпосередньо на шкіру таким чином, щоб рана була у центрі, а краї герметика виходили за її межі не менше ніж на 5 см. Фіксацію першого шару пов’язки краще робити смугами лейкопластиру, які накладаються навхрест, а потім у вигляді черепиці. За пораненим необхідний постійний нагляд, оскільки завжди є ризик можливої появи клапанного або напруженого пневмотораксу.
Якщо стан потерпілого різко погіршується (розпирання у грудях, збільшення задухи, ціанозу тощо), то необхідно зняти оклюзійну пов’язку і перевести пневмоторакс у відкритий або відсмоктують повітря з плевральної порожнини (плевральна пункція в ІІ міжребер’ї по середньо-ключичній лінії).
Транспортування у положенні напівсидячи.
Інгаляція кисню.
Госпіталізація у найближче хірургічне відділення.
Рани серця
Підозра на поранення серця виникає за наявності рани на грудній стінці у проекції серця та дуже швидкого розвитку критичного стану. За наявності поранень серця може переважати клінічна картина гострої масивної крововтрати або тампонади серця.
Клінічні особливості крововтрати:
виражена блідість;
аускультативно – серцеві тони чіткі, тахікардія;
аускультативно – ознаки гемотораксу.
Невідкладна медична допомога:
негайний венозний доступ (перевага надається катетеризації однієї або двох периферійних вен);
терміново розпочати інфузійну терапію (див. стандарт “Гостра крововтрата”);
накладання оклюзійної пов’язки на рану;
укладення на ноші та транспортування у машині швидкої медичної допомоги тільки після початку інфузійної терапії безпосередньо на місці поранення: виняток – абсолютна неможливість надання медичної допомоги на місці події (загроза для медичного персоналу, кліматичні умови, наявність СДОР тощо);
транспортування до нош по сходах будівель – головою вперед;
негайне транспортування у хірургічне відділення з попереднім повідомленням про прибуття.
Тампонада серця виникає у разі поранень переважно колючими предметами, без широкого розсічення перикарда, а також у разі поранень шлуночків, що призводить до швидкого накопичення крові у порожнині перикарда.
Клінічні особливості:
виражена блідість, часто у поєднанні з ціанозом обличчя та шиї;
набухання шийних вен;
під час аускультації серцеві тони надто глухі, слабкі або не прослуховуються;
можлива брадикардія, аритмія або спостерігається симптоматика одностороннього гемо- та пневмотораксу.
Невідкладна медична допомога включає:
терміновий венозний доступ (перевага гадається катетеризації однієї або двох периферійних вен чи центральної вени);
інфузія розчину дофаміну (200 мг у 400 мл 0,85% розчину натрію хлориду); за відсутності дофаміну або неможливості виконання інфузії – внутрішньовенне введення ізадрину малими дозами по 0,1-0,3 мл; швидкість інфузії, разовість введення адреностимуляторів – відповідно до клінічного ефекту; достатній клінічний ефект – підвищення АТ понад 80 мм рт. ст. – неприпустимо;
негайне транспортування у найближчий хірургічний стаціонар;
подальші лікувальні заходи тільки під час транспортування; попереднє повідомлення медичним працівникам хірургічного відділення;
у разі неефективності – пункція та дренування перикарда широкою голкою або катетером, за умови значної крововтрати – реінфузія.
Ушкодження органів черевної порожнини
Ушкодження черевної порожнини поділяються на закриті та відкриті.
Відкриті травми живота
Травмогенез: поранення холодною зброєю, рідше – вогнепальні рани, як наслідок дії сильної вибухової хвилі.
Діагностика. Проникне поранення живота не викликає сумнівів у разі евентрації та витікання жовчі або кишкового вмісту; спостерігаються симптоми подразнення очеревини; у такому разі за наявності значної кількості газу в черевній порожнині може виявлятися симптом зникнення (під час перкусії) печінкової тупості.
Якщо ушкоджені паренхіматозні органи та судини черевної порожнини, провідними у клінічній картині є загальні ознаки внутрішньої кровотечі (блідість шкірних покривів та слизових оболонок, холодний піт, поверхневе дихання, зниження АТ). У разі вираженого гемоперитонеуму (більше ніж 500 мл) можна спостерігати притуплення у пологих частинах живота.
На догоспітальному періоді будь-яка колото-різана рана живота повинна трактуватися як проникна. Рани, локалізовані у верхній частині стегна, у ділянці сідниць, у поперековій ділянці, також можуть проникати у черевну порожнину. У разі евентрації петлі кишок, які випали, на догоспітальному періоді у черевну порожнину не вправляються. Якщо вони дуже забруднені, їх можна кілька разів промити теплим антисептичним розчином або фізіологічним розчином NaCl і зафіксувати за допомогою вологої пов’язки, просякнутої антисептиком.
Невідкладна медична допомога:
Знеболювання (введення наркотичних, а при їх відсутності – ненаркотичних анальгетиків при визначеному діагнозі проникаючого поранення черевної порожнини. Якщо є сумніви в пошкодженні органів черевної порожнини, наркотичні анальгетики не призначають!).
Протишокова інфузійна терапія.
Стерильна пов’язка на рану.
Антибактеріальні середники.
Транспортування на ношах у положенні лежачи.
Швидка госпіталізація у хірургічне відділення.
Закриті травми живота
Травмогенез. Транспортна травма, удари в живіт, кататравма. Алкогольне сп’яніння маскує необхідну для діагностики симптоматику.
Діагностика. Виділяють дві групи потерпілих:
1-ша – особи з клінічною картиною гострої крововтрати;
2-га – особи з симптоматикою перитоніту з наростаючими ознаками ендогенної інтоксикації.
Загальні ознаки гострої внутрішньочеревної кровотечі:
скарги на загальну слабкість, запаморочення;
малоінтенсивний біль у животі;
блідість шкірних покривів та слизових оболонок;
мармуровість кінцівок, що свідчить про важку крововтрату;
тахікардія;
зниження артеріального тиску нижче 100 мм рт. ст.
Місцеві ознаки тупої травми живота виявляються під час огляду, перкусії та пальпації не тільки передньої, а й бокових та задньої абдомінальної стінок. Поверхневі садна та гематоми слід подумки спроектувати на органи черевної порожнини, що розташовані у цій ділянці, щоб визначити, які з них можуть бути ушкодженими (залежно від сили впливу травмівного чинника).
Місцева симптоматика з боку живота виражена не так яскраво, як у разі ушкодження порожнистого органа. Можу бути зменшений локалізований біль та болісність; напруження м’язів, як правило, не виражене, може бути позитивним симптом Щоткіна-Блюмберга, притуплення у пологих частинах живота.
Якщо є підозра на ушкодження печінки або селезінки, потерпілого необхідно обов’язково госпіталізувати у хірургічне відділення навіть за відсутності клініки крововтрати, оскільки у разі наростання підкапсульної гематоми паренхіматозного органа може утворитися двоетапний розрив.
У разі ушкодження порожнистого органа (кишка, шлунок, сечовий міхур) у клінічній картині переважають ознаки перитоніту та наростаючої ендогенної інтоксикації, а саме:
різко виражений біль у животі;
сухий язик;
можлива блювота.
Місцево спостерігається відсутність екскурсій черевної стінки під час дихання (перехід абдомінального типу дихання у чоловіків на грудний тип, який притаманний жінкам). У перші години після травмування потерпілий локалізує зону найбільшого болю та болісності. Під час пальпації визначається тотальна або часткова ригідність, пасивне напруження м’язів живота, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, локалізована болісність у разі постукування по передній, боковій та задній черевній стінці. Значне накопичення газу у черевній порожнині є симптомом відсутності печінкової тупості. Якщо ушкоджена заочеревинна частина дванадцятипалої кишки, може спостерігатися підшкірна крепітація у правій поперековій ділянці за рахунок підшкірної емфіземи.
У разі ушкодження сечового міхура характерним є те, що на тлі яскравої клініки розлитого перитоніту з виразним симптомом Щоткіна-Блюмберга, з притупленням у пологих місцях живота у потерпілого порушене самостійне сечовипускання. У разі катетеризації сечового міхура (при цьому він не пальпується) виділяється незвично велика кількість зміненої сечі (більше за 1 л) – симптом Зельдовича.
Невідкладна медична допомога:
див. розділ “Гостра крововтрата”;
місцево – лід на живіт, туге бинтування живота еластичним бинтом;
слід екстрено доставити потерпілого у хірургічне відділення.
РАНИ КІНЦІВОК
Травмогенез. Транспортні аварії, вогнепальні поранення та рани, нанесені холодною зброєю (ніж, лезо тощо).
У разі відкритих поранень кінцівок рана може бути ускладнена ушкодженням великих магістральних судин, нервів або комбінуватися з ушкодженням суглобів, сухожилля, з відкритими переломами кісток.
За наявності поранення магістральних судин може виникнути значна зовнішня кровотеча. У тому разі, коли за рахунок здавлювання вузького ранового каналу кровотеча не виражена, на перший план виходять явища гострої непрохідності ушкоджених артеріальних магістралей. Різка ішемія значно посилює і без того виражений у разі поранення больовий синдром, крім того, сприяє розвитку інфекції, включаючи анаеробну, особливо за наявності великих ранових дефектів, що супроводжуються розтрощенням та забоєм тканин.
Невідкладна медична допомога:
знеболювання;
зупинка кровотечі (притискання пальцями, накладання джгута або закрутки, максимальне згинання кінцівки, накладання кровоспинного інструменту, тампонування рани, стисна пов’язка тощо);
джгут, накладений на м’яку прокладку проксимально від рани, не повинен знаходитися на кінцівці більше ніж 1 год. Вже через 20-30 хв. Стисна дія джгута може бути ослаблена; якщо пов’язка після цього не почала просякати кров’ю, то джгут можна залишити провізорно на випадок відновлення кровотечі;
іммобілізація кінцівки;
антибактеріальні середники (якщо евакуація затягується);
госпіталізація у хірургічні відділення.
Правила поводження з ампутантом
При відриві частин тіла внаслідок нещасного випадку (наприклад, пальці, вуха, значні пласти шкіри) часто своєчасна реплантація дає можливість людині і надалі виконувати звичні функції.
Тому при будь-яких ампутаційних пораненнях слід зберегти ампутант:
Після гемостазу завернути ампутант у бинт.
Не чистити і не обмивати!
Покласти у водонепроникну торбинку, а її – в свою чергу – в іншу пластикову торбинку, в якій є трохи води зі шматками льоду.
Запам’ятайте! |
Шматки льоду або талої води не повинні безпосередньо дотикатись до ампутанта, оскільки можливе обмороження.
Якщо відсутні пластикові торбинки, вода і лід, то слід принаймні зберегти ампутант загорнутим і доставити його до лікарні.
ГОСТРА КРОВОВТРАТА
Кровотечі поділяються на артеріальні, венозні та капілярні, зовнішні та внутрішні. Найбільш небезпечними є артеріальні кровотечі, припинення яких – першочергове та невідкладне завдання під час надання медичної допомоги будь-якій категорії потерпілих. Венозні кровотечі не є такими небезпечними, як артеріальні, хоча поранення вен шиї (v. jugularis) може призвести до повітряної емболії.
Гостра крововтрата призводить до гіповолемії і невідповідності зниженого обсягу циркулюючої в організмі крові до вихідної ємкості судинного русла, що супроводжується порушенням кровопостачання органів та тканин.
Діагностика. Наявність травматичних ушкоджень, зовнішньої кровотечі або даних щодо можливої внутрішньої кровотечі. Бліда, мармурового забарвлення, волога шкіра, тахікардія, зниження АТ тощо свідчать про фазу централізації кровообігу, поширеного периферійного судинного спазму. У разі тривалої кровотечі ця фаза змінюється децентралізацією – периферичної вазодилатації, для якої характерними є ціаноз, виражена тахікардія, різке зниження АТ, тахіпное, елементи розладу свідомості. За умови кровотечі у порожнину травного каналу – блювотні маси з домішками крові, мелена.
Приблизна величина крововтрати визначається за “шоковим” індексом Альговера, який дорівнює частці від ділення частоти пульсу на рівень систолічного АТ (в нормі – 0,5). Якщо втрачено 20-30% об’єму циркулюючої крові, індекс Альговера дорівнює 1, якщо понад 30% – 1,5, у разі 50% – 2.
Шоковий індекс | = | ЧСС | ,
АТс
де: ЧСС – частота серцевих скорочень;
АТс – систолічний артеріальний тиск
Невідкладна медична допомога (догоспітальний етап). Основні дії:
зупинка зовнішньої кровотечі;
компенсація втраченої крові;
медикаментозна терапія;
киснева терапія.
Тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі здійснюється будь-якими посильними методами (джгут за показаннями, стисна пов’язка, тампонада рани, затискач на судину тощо).
Основні принципи лікування кровотеч та геморагічного шоку
Геморагічний шок (ГШ) є найтяжчим ускладненням при патологічній кровотечі.
З патофізіологічного погляду шок – це криза мікроциркуляції, її нездатність забезпечити адекватний тканинний обмін, задовольнити потреби кисню в тканинах, енергетичних продуктах та видалити з організму токсичні речовини обміну. Провідним патогенетичним моментом є невідповідність (диспропорція) об’єму крові, що циркулює (ОЦК), ємності судинного русла. Зростання цієї диспропорції внаслідок крововтрати зумовлює зменшення ударного і хвилинного об’єму та венозного повернення крові до правого передсердя, зниження артеріального тиску (АТ), тканинної перфузії, декомпенсацію захисних сил організму, прогресивну дезорганізацію метаболізму, ферментних зрушень, протеолізу, порушення функції, а надалі й структуру органів і систем організму. Ступінь порушення залежить насамперед від об’єму втраченої крові, швидкості кровотечі, а також від початкового загального стану організму.
При крововтраті вище фізіологічної виникає криза мікроциркуляції – ГШ.
За класифікацією Baker в модифікації П.Г.Брюсова розрізняють 4 ступеня ГШ (див. табл.).
При І ступені ГШ має місце помірна гіповолемія. Загальний стан середньої тяжкості. Свідомість не втрачена, слабкість, серцебиття. Шкірні покриви бліді.
Компенсація, тобто баланс між ОКЦ і ємкістю судинного русла, настає за рахунок підвищення тонусу (спазму) переважно венозних судин паренхіматозних органів, внаслідок спонтанного викиду ендогенних катехоламінів, альдостерону, АКТГ, антидіуретичного гормону, глюкокортикоїдів, ренін-ангеотензину. У таких випадках спазм периферійних судин деякий час підтримує центральну гемодинаміку і забезпечує нормальне функціонування життєво важливих органів (мозку, серця, нирок).
При ІІ ступені ГШ має місце виражена гіповолемія. Загальний стан тяжкий. Слабкість, запаморочення, потемніння в очах, спрага, пітливість, задишка, глухість серцевих тонів, загальмованість. Виражена блідість шкіряних покривів, акроцианоз, похолодіння кінцівок. Гіповолемія супроводжується розвитком тяжкої тканинної гіпоксії, декомпенсованим ацидозом, активацією викиду біологічно активних речовин (серотоніну, кініну, простагландинів, гістаміну та ін.), дилятацією судин. Цей процес сприяє зростанню диспропорції між ємкістю судинного русла й ОЦК.
За показників крововтрати більше 1500 мл спостерігається тяжка гіповолемія. Гемодинаміка значно порушена, стан хворого тяжкий і оцінюється як ІІІ ступінь ГШ. Стан вкрай тяжкий, свідомість сплутана, ступор, занепокоєння, зниження температури тіла, різка блідість шкіряних покривів, периферичний ціаноз.
За показників крововтрати більше 2,5-3% міси тіла спостерігається позамежна гіповолемія. Стан людини вкрай тяжкий, свідомість відсутня. Загальна блідість, "мармуровість" кінцівок. Пульс слабкий, нитковидний, іноді зовсім не визначається, можна підрахувати лише на крупних артеріях, дихання поверхневе, тахіпное, помірне рухове збудження, гіпорефлексія, анурія, знижена температура тіла. Декомпенсований метаболічний ацидоз (IV ступінь ГШ).
Оцінка ступеню тяжкості геморагічного шоку
за класифікацією Baker в модифікації П.Г.Брюсова
Ступінь шоку | Ступінь гіповолемії | Дефіцит ОЦК | Крововтрата, мл | Відсоток від маси тіла | Гемодинаміка, діурез
І | Помірний | 10% – 20% | 500,0 – 1000,0 | 1,0-1,5% | Ps – 90-100 уд./хв
АТ – >100 мм рт.ст.
ЦВТ – (80-100 мм в.ст.)
діурез – N
ІІ | Виражений | 20% – 30% | 1000,0 – 1500,0 | 1,5-2,0% | Ps до 120 уд./хв
АТ – < 100 мм рт.ст.
ЦВТ – низький (< 60 мм в.ст.)
олігурія (< 50 мл)
ІІІ | Тяжкий | 30% – 40% | 1500,0 – 2000,0 | 2,0-2,5% | Ps до 140 уд./хв
АТ – < 70 мм рт.ст.
ЦВТ – дуже низький (40-0 мм в.ст.)
анурія (< 30 мл)
IV | Позамежний | 40% і більше | 2000,0 і більше | > 2,5% | летаргія, ступор
Ps > 140 уд./хв
АТ – < 50 мм рт.ст.
ЦВТ – (0 – від’ємний)
анурія
Несвоєчасне або неадекватне лікування ГШ зумовлює подовжений період дилятації мікроциркуляторного судинного русла, що супроводжується переходом внутрішньосудинної рідини та дрібнодисперсних білків (альбуміну) в інтерстиціальне русло. Підвищується в’язкість крові, порушується її реологія, наростає розпад та агрегація еритроцитів, тромбоцитів та клітин ендотелію судин, накопичується тромбопластин, протромбін переходить в тромбін, фібриноген – в фібрин. Розвивається ДВЗ-синдром.
Залежно від індивідуальних особливостей організму, від ступеню анатомічної та функціональної повноцінності життєво важливих органів, від критичних резервів органів, проявляються порушення функції того чи іншого органу: шокова нирка, шокові легені, шокова печінка.
За величиною індексу можна робити висновки про об’єм крововтрати:
Індекс Альговера | Об’єм крововтрати (у % від ОЦК)
0,8 та менше | 10%
0,9 – 1,2 | 20%
1,3 – 1,4 | 30%
1,5 та більше | 40%
Слід відзначити, що індекс Альговера не інформативний у хворих з гіпертензивним синдромом.
Основні принципи лікування кровотеч та ГШ
1) зупинка кровотечі;
2) визначення стадії компенсованої крововтрати;
3) відновлення ОЦК
4) нормалізація тонусу судинного русла;
5) корекція реології крові, її структурного, біохімічного, електролітного складу, КЛС, колоїдно-осмотичних властивостей;
6) дезінтоксикація;
7) десенсибілізація;
8) корекція функції згортальної, антизгортальної, фібринолітичної та протеазної систем;
9) регуляція діяльності життєво важливих органів;
10) профілактика інфекційних ускладнень.
Способи реалізації принципів лікування ГШ визначають, враховуючи передусім характер патології, стадію ГШ й ДВЗ.
Відновлення ОКЦ – це основа інфузійної програми при гострій крововтраті. Організм може вижити при втраті 2/3 об’єму еритроцитів, але не перенесе втрати 1/3 об’єму плазми. Тому під час вибору препарату для інфузії необхідно враховувати, що при масивній крововтраті першим інфузійним засобом є не тільки кров, а і кровозамінники, які швидко і стійко ліквідують гіповолемію. Це обумовлено тим, що гіпоксія при масивній крововтраті є результатом циркуляторної, а не гемічної недостатності.
При компенсованій крововтраті без проявів централізацій кровообігу (тобто при крововтраті до 15-20% ОЦК) показані інфузії колоїдних кровозамінників (рефортан, стабізол, поліглюкін, желатиноль, плазма крові) в поєднанні з кристалоїдами (розчин Рінгера, лактасол, квартасоль) у співвідношенні 1:2.
У стадії централізації кровообігу (І стадія ГШ) використовують кровозамінники, які мають реологічну дію (реополіглюкін з альбуміном, лактосолом у різноманітних поєднаннях), гідроксиетильований крохмаль (6% розчин рефортану та стабізолу) в дозі 20 мл/кг маси тіла.
Вказані препарати (рефортан та стабізол) споріднені з людським глікогеном і розщеплюються амілазою крові. На відміну від декстранів, їх молекула має не лінійну, а розгалужену структуру, що запобігає навіть частковому проникненню молекул до інтерстіціального простору. Крім того, вони не викликають набряку ендотелію капілярів, що запобігає порушенню мікроциркуляції.
Введення рефортану та стабізолу не потребує часу для визначення сумісності, як при гемотрансфузіях, що дозволяє швидко розпочати лікування. Крім цього, за гемодинамічним ефектом, впливом на реологічні властивості крові та відновленням мікроциркуляції гемотрансфузія значно поступається інфузії цих кровозамісних препаратів.
Застосування рефортану та стабізолу підвищує колоїдно-осмотичний тиск плазми, і, як наслідок, посилює природну реакцію аутогемодилюції. Швидке відновлення внутрішньосудинного об’єму в поєднанні із зниженням в’язкості крові та характерним для цих препаратів дезагрегатним ефектом спричиняє нормалізацію гемоциркуляції на рівні капілярів і запобігає пересуванню ДВЗ крові.
Плазмозамінники декстранового ряду ще застосовуються, проте щоразу рідше. Так, поліглюкіну притаманні такі негативні властивості, як утруднення у визначенні груп крові після інфузії, зв’язування факторів зсідання крові і підвищення кровоточивості, доволі часті анафілактичні реакції. Препарат декстрану – реополіглюкін не рекомендований для введення при кровотечах, тому що внаслідок антиагрегантної дії на тромбоцити він може посилювати кровотечі.
При супутньому синдромі ДВЗ, а також з метою його профілактики рекомендоване раннє застосування свіжозамороженої плазми (до 600-800 мл/добу), кріопреципітату.
На догоспітальному етапі не застосовують кров і її препарати.
Медикаментозна терапія:
кальцію хлорид (10% розчину, 3-5-10 мл внутрішньовенно, 1 раз);
вазопресори (норадреналін, допамін), тільки у фазі децентралізації кровообігу (1-2 мл на 400 мл плазмозамінного розчину, внутрішньовенно крапельно, повільно! ; після часткової ліквідації гіповолемії;
натрію гідрокарбонат (4-5% розчину, 2-3 мл/кг маси тіла потерпілого), або трисамін .
Оксигенотерапія:
у перші 15-20 хв. 100% кисень через маску наркозного апарата або інгалятора, у подальшому – киснево-повітряна суміш із вмістом 40% кисню.
Транспортування до стаціонару з продовженням інфузійної терапії. У разі термінального стану – серцево-легенева реанімація.
Література
Черняков Г.О., Кочін І.В., Сидоренко П.І. Медицина катастроф. – К.: “Здоров’я”, 2001. – 348с.
Дубицкий А.Е., Семенов И.О., Чепкий Л.П. Медицина катастроф. – К.: “Здоров’я”, 1993. – 462с.
Организация экстренной медицинской помощи населению при стихийных бедствиях и других чрезвычайных ситуациях / Под ред. проф. Мешкова В.В. – М., 1991. – 208с.
Протоколи з надання екстреної медичної допомоги у разі невідкладних станів /В.Ф.Москаленко, Г.Г.Рощіна. – Київ, 2001.
В.М.Запорожан. Медицина транспортних катастроф. – Одеса, 2000.
Організація і заходи першої медичної і першої лікарської допомоги населенню, яке потерпіло у надзвичайних ситуаціях
Зміст лекції
Медико-тактичні характеристики різних видів катастроф наочно показують, що у разі катастроф виникають специфічні умови діяльності сил, засобів та закладів охорони здоров’я. Найтиповішими з них є:
Масовість уражень та одночасність їх виникнення (наприклад, Ашгабатський землетрус, 1948р. – 50 поранених; Вірменія, 1988р. – 32 поранених; вибух на залізниці в Арзамасі, 1988р. – 840 поранених).
Різноманітний характер та важкість уражень (від 20 до 40% важких уражень хірургічного профілю).
Поява незвичайних або таких, що виникають рідко, уражень (радіаційні, хімічні тощо).
За таких обставин визначальним показником ефективності роботи служби медицини катастроф та охорони здоров’я взагалі є максимальне скорочення часу від моменту, коли отримано ушкодження, до моменту надання невідкладної медичної допомоги, що в більшості випадків визначає подальший перебіг та наслідки ураження.
Разом з тим, під час катастрофи виникає низка чинників, які перешкоджають своєчасному наданню всіх видів медичної допомоги ураженим.
До них належать:
Руйнування будівель і споруд у містах та населених пунктах, що ускладнює розгортання та роботу медичних формувань і закладів, які прибувають до осередку катастрофи.
Порушення роботи медичних закладів (їх руйнування, попадання у зони радіаційного чи хімічного забруднення та втрати серед медичного складу).
Погіршення санітарно-епідемічного стану в районі катастрофи, можливість виникнення масових інфекційних захворювань, ускладнення проведення санітарно-гігієнічних та протиепідемічних заходів.
Можливе зараження великих територій, джерел питної води, продуктів харчування радіоактивними та хімічними речовинами, збудниками інфекційних захворювань.
Складність керування роботою сил та засобів охорони здоров’я у районах катастроф.
Потужний психологічний вплив катастрофи та слабка підготовленість до цих подій не тільки населення, алей медичних працівників.
Усі зазначені чинники під час великих катастроф призводять до невідповідності між потребою у наданні невідкладної медичної допомоги ураженим та можливістю її надання в оптимальні терміни.
У разі НС природного або техногенного походження, як показує практика, умови для надання ураженим медичної допомоги у повному обсязі у місці катастроф майже завжди відсутні. Медичних працівників та лікувально-профілактичних закладів, що збереглися поблизу місця катастрофи, у більшості випадків явно недостатньо. Передислокація у стислі терміни необхідної кількості закладів охорони здоров’я практично неможлива, та й умови для її розгортання, як правило, відсутні. У зв’язку з цим нині визнано за доцільне розчленувати єдиний процес (медико-лікарську технологію) надання медичної допомоги та лікування за місцем та часом, тобто поєднати надання медичної допомоги з евакуацією за призначенням потерпілих, що складає зміст лікувально-евакуаційного забезпечення (ЛЕЗ).
Суть системи лікувально-евакуаційного забезпечення населення у надзвичайних ситуаціях
У сучасних умовах міжнародної практики ліквідації медичних наслідків катастроф відомі дві основні системи ЛЕЗ: французька та англо-саксонська.
Французька система ЛЕЗ передбачає проведення в осередку катастрофи медичного розподілу уражених, надання їм першої медичної допомоги та евакуацію у спеціально підготовлені лікувально-профілактичні заклади (ЛПЗ) для надання кваліфікованої та спеціалізованої медичної допомоги.
Англо-саксонська система ЛЕЗ спрямована на наближення медичної допомоги до осередку катастрофи. Безпосередньо в осередку або поблизу від нього проводиться медичний розподіл, надання першої лікарської та кваліфікованої медичної допомоги (з елементами спеціалізованої) з подальшою евакуацією післяопераційних потерпілих у відповідну лікарню для продовження лікування.
В Україні, як і в Росії, використовується змішана система ЛЕЗ, що поєднує принципи лікування "на місці" з евакуацією за "призначенням".
Організація лікувально-евакуаційних заходів належить до одного з найбільш трудомістких видів діяльності охорони здоров’я під час ліквідації медичних наслідків НС. Принципи організації екстреної медичної допомоги постраждалим у системі ЛЕЗ відображають медико-соціальні особливості цього періоду і грунтуються на загальних положеннях охорони здоров’я населення. У цьому зв’язку для організації ЛЕЗ потерпілим під час НС виникла необхідність використання спеціально створеної системи лікувально-евакуаційних заходів та відповідних її формувань і закладів державної служби медицини катастроф, а також розробки форм та методів роботи служби.
Таким чином, ЛЕЗ – це система науково обгрунтованих, своєчасно та послідовно виконаних заходів з надання медичної допомоги і лікування потерпілих з одночасною евакуацією їх за призначенням за межі осередку катастрофи відповідно до характеру отриманого ушкодження.
Роботу з надання медичної допомоги в осередку масових уражень умовно слід розділити на три фази (періоди):
Фаза ізоляції, перебіг якої починається з моменту виникнення НС і до початку організованого проведення рятувальних робіт. У цій фазі населення, яке опинилося у зоні лиха, залишається напризволяще. Тривалість цієї фази може бути від декількох хвилин до декількох годин. Тому все населення повинно знати правила поведінки у НС та методи надання само- і взаємодопомоги, що набуває особливо важливого значення.
Організація проведення такої підготовки населення є одним з найважливіших завдань місцевих органів влади, охорони здоров’я, Товариства Червоного Хреста, яка повинна враховувати конкретні умови регіону щодо виникнення певних НС.
Фаза рятування триває від початку рятівних робіт до завершення евакуації потерпілих за межі осередку катастрофи. Вона починається з моменту прибуття в осередок ураження учасників рятівних робіт, аварійно-пошукових формувань, а також лінійних бригад швидкої медичної допомоги (у разі недостатності залучення бригад постійної готовності першої черги, медичних загонів та інших медичних формувань). У цій фазі проводиться надання невідкладної медичної допомоги за життєвими показниками та підготовка потерпілих до евакуації у лікувально-профілактичні заклади за межами осередку катастрофи.
Фаза відновлення характеризується проведенням планового лікування уражених до кінцевих наслідків та їх реабілітації у лікувально-профілактичних закладах за межами осередку.
Складовими елементами ЛЕЗ є:
надання потерпілим усіх видів медичної допомоги та їх лікування;
проведення медичного сортування потерпілих;
медична евакуація.
2. Види медичної допомоги та основні вимоги до них
Під видом медичної допомоги слід розуміти перелік (комплекс) лікувально-евакуаційних заходів, що проводяться під час впливу різних уражаючих чинників як власне потерпілим населенням, так і службою охорони здоров’я у районах (осередках) катастроф та у лікувально-профілактичних закладах.
Нині служба медицини катастроф виділяє такі види медичної допомоги як:
перша медична допомога;
долікарська допомога;
перша лікарська допомога;
кваліфікована медична допомога;
спеціалізована медична допомога.
Перші три види медичної допомоги надаються безпосередньо в осередках катастроф або поблизу них, вони належать до догоспітальних видів допомоги.
Госпітальні види допомоги – кваліфікована та спеціалізована медична допомога – надаються за межами осередку в лікувально-профілактичних закладах, куди евакуюються потерпілі. У деяких випадках елементи кваліфікованої медичної допомоги можуть надаватися під час догоспітального періоду.
До надання медичної допомоги та лікування потерпілих згідно із сучасною системою лікувально-евакуаційних заходів висуваються такі основні вимоги:
Спадкоємність у наданні медичної допомоги та лікуванні потерпілих. Вона досягається:
єдиним розумінням усіма медичними працівниками, які беруть участь у наданні медичної допомоги, патологічних процесів, що відбуваються в організмі людини в результаті впливу на нього відомих чинників ураження під час катастрофи;
знанням єдиних методів профілактики і лікування різних уражень.
Послідовність у наданні медичної допомоги та лікуванні потерпілих досягається якісним заповненням документації.
Своєчасність медичної допомоги потерпілим. Передбачає надання різних видів медичної допомоги в оптимальні терміни стосовно врятування життя потерпілих та наступного відновлення (відтворення) їх здоров’я.
3. Перша медична та долікарська допомога
Вирішальне значення для збереження життя і здоров’я потерпілих має вчасне і правильне надання першої медичної допомоги. Актуальність цієї проблеми стає ще більш очевидною у разі виникнення катастроф. Значна частина уражених у таких випадках може загинути від невчасно наданої медичної допомоги. Відомо, що відсутність допомоги важко потерпілим протягом 1 год. після ушкодження збільшує кількість смертельних наслідків на 30%, до 3 год. – на 60%, до 6 год. – на 90%.
За даними ВООЗ, 20% загиблих унаслідок нещасних випадків у мирний час могли б бути врятовані, якби вони вчасно отримали першу медичну допомогу. Під час Великої Вітчизняної війни (1941-1945р.р.) серед загиблих воїнів на полі бою 2,6% померло від зовнішньої кровотечі із дистальних відділів кінцівок, хоча для її зупинки достатньо було накласти найпростішу закрутку.
Перша медична допомога – це комплекс найпростіших медичних заходів, що виконуються на місці одержання ушкоджень, здебільшого у порядку само- і взаємодопомоги, а також учасниками рятувальних робіт, які прибули до осередку катастрофи.
Основна мета першої медичної допомоги – врятування життя потерпілого, усунення впливу уражаючого чинника, що продовжує діяти, та швидка евакуація із зони катастрофи.
Оптимальний термін надання першої медичної допомоги – до 30 хв. після отримання ушкодження. У разі зупинки дихання та ураження СДОР цей час скорочується до 5-10 хв. Важливість чинника часу підсилюється ще й тим, що у осіб, які отримали першу медичну допомогу на протязі 30 хв. після травми, ускладнення виникають у два рази рідше, ніж в осіб, яким цей вид допомоги був наданий пізніше зазначеного терміну.
Перша медична допомога включає виконання таких основних заходів:
витягування уражених з-під завалів, із сховищ, укриттів;
гасіння одягу, що спалахнув;
введення знеболювальних засобів за допомогою шприца-тюбика з індивідуальної аптечки;
усунення асфіксії шляхом звільнення верхніх дихальних шляхів від слизу, крові, сторонніх тіл, надання відповідного положення тілу (у разі западання язика, блювання, значної носової кровотечі) та проведення ШВЛ способом рот до рота і рот до носа;
тимчасове зупинення зовнішньої кровотечі;
накладання асептичної пов’язки на рани та обпечені поверхні;
накладання оклюзійної пов’язки у разі відкритого пневмотораксу;
іммобілізація ушкодженої кінцівки підручними засобами;
надягання протигазу під час перебування на зараженій СДОР (БОР) місцевості;
уведення антидотів;
часткова санітарна обробка;
застосування антибіотиків, сульфаніламідних препаратів, протиблювотних засобів з індивідуальної аптечки.
Долікарська допомога надається безпосередньо в осередках катастроф або поблизу їх фельдшерськими (сестринськими) бригадами швидкої медичної допомоги (БШМД), персоналом фельдшерсько-акушерських пунктів та медичних пунктів промислових підприємств.
Під час надання долікарської допомоги використовується комплектно-табельне майно (сумки, укладки тощо), яке є на оснащенні вищеназваних бригад. Долікарська допомога доповнює першу медичну допомогу і надається з метою запобігання загрозливим для життя наслідкам впливу уражаючих чинників або боротьби із ними, а також для запобігання важким ускладненням .
Основні заходи долікарської допомоги:
усунення асфіксії (туалет ротової порожнини, носоглотки, у разі необхідності введення повітропроводів, інгаляція киснем);
контроль за правильністю та доцільністю накладання джгута або його накладання у разі продовження кровотечі;
накладання або виправлення неправильно накладених пов’язок;
введення знеболювальних засобів, антидотів (протиотрути) за показаннями, застосування антибіотиків;
поліпшення чи накладання транспортної іммобілізації з використанням табельних або підручних засобів;
введення серцево-судинних та інших лікарських препаратів за показаннями;
повторна часткова санітарна обробка відкритих ділянок шкіри та дегазація одягу, що торкається тіла;
зігрівання потерпілих, вживання гарячого пиття (за винятком поранених у живіт).
Оптимальний термін надання долікарської допомоги – протягом 1 год. після отримання ушкодження.
4. Перша лікарська допомога
Під час НС, незалежно від їх масштабу, як правило, першими для надання медичної допомоги до осередку катастрофи прибувають і починають діяти БШМД, які обслуговують населення цієї території у повсякденних умовах. Вони надають першу лікарську (фельдшерські бригади – долікарську) допомогу потерпілим і евакуюють їх у стаціонарні медичні заклади.
Відповідно до "Інструкції про дії виїзної БШМД в осередку з великою кількістю потерпілих", затвердженої наказом МОЗ України за №175 від 19.06.96р., перша виїзна БШМД, що прибула до осередку з великою кількістю потерпілих, з’ясовує на місці характер осередку ураження, кількість потерпілих, важкість їх стану і негайно повідомляє про це старшого медичного працівника станції ШМД. На керівника цієї бригади покладається відповідальність за організацію медичного сортування та надання екстреної медичної допомоги потерпілим до прибуття відповідальної керівної особи, яка представляє територіальний орган управління охорони здоров’я.
Якщо ліквідувати медико-санітарні наслідки надзвичайної ситуації силами штатних БШМД неможливо, до району надзвичайної ситуації додатково до діючих штатних БШМД направляються бригади постійної готовності першої черги. Надавати першу лікарську допомогу може медичний персонал військових частин, який залучається до роботи в осередку в разі великої кількості уражених. Одночасно поблизу осередку розгортається пункт збору потерпілих, де за показаннями може надаватись долікарська і перша лікарська допомога та здійснюватись евакуація потерпілих.
Перша лікарська допомога надається також силами лікувально-профілактичних закладів, що зберегли працездатність в осередках ураження. Така допомога повинна бути надана якомога раніше. Оптимальний термін її здійснення – перші 4-6 год. з моменту одержання травми.
Заходи першої лікарської допомоги за терміновістю виконання поділяються на дві групи – невідкладні та відстрочені.
Невідкладні заходи – це ті, від мова від виконання яких призводить до летальних наслідків. До комплексу таких заходів належать:
зупинка зовнішньої кровотечі;
боротьба із шоком;
усунення гострої дихальної недостатності;
відновлення прохідності дихальних шляхів;
штучне дихання;
торакоцентез у разі напруженого пневмотораксу;
інгаляції кисню, боротьба з набряком легенів, накладення оклюзійної пов’язки у разі відкритого пневмотораксу;
промивання очей, якщо у них потрапили СДОР, ОР, БОР, РВ, з наступним введенням спеціальних очних мазей та крапель;
промивання шлунка за допомогою зонда у разі потрапляння отруйних речовин, застосування адсорбентів.
До відстрочених заходів першої лікарської допомоги належать:
усунення недоліків першої та долікарської медичної допомоги;
зміна пов’язки у разі забруднення рани радіоактивними речовинами;
дегазація рани у разі забруднення її стійкими СДОР (БОР);
введення знеболювальних засобів і проведення новокаїнових блокад у разі ушкодження середньої важкості тощо.
Перелік цих заходів може змінюватись залежно від обставин: кількості потерпілих, які прибули, термін їх доставки, відстані до найближчого лікувально-профілактичного закладу, забезпеченості транспортом для евакуації та інших чинників.
У разі масових уражень надання першої лікарської допомоги буде включати виконання невідкладних заходів – скорочений обсяг першої лікарської допомоги.
Повний обсяг першої лікарської допомоги здійснюється у тому разі, коли кількість потерпілих, які прибули, не перевищує можливостей формувань ДСМК.
Особливості надання догоспітальних видів медичної допомоги дітям
Серед потерпілих у різних катастрофах від 13,7 до 24,3% складають діти. Під час організації та надання екстреної медичної допомоги дітям необхідно враховувати такі чинники:
Відсутність можливості надання самодопомоги та у більшості випадків – взаємодопомоги. Це обумовлює пріоритетність надання дітям медичної допомоги медичними працівниками.
Анатомо-фізіологічні особливості дитячого організму, що впливають на діагностику, лікування та догляд, а саме:
дифузна та генералізована реакція дитячого організму на різноманітні подразники; навіть порівняно невеликі стресові впливи можуть призвести до вираженої реакції з гіпертермічним та судомним синдромами, змінами у діяльності серцево-судинної та дихальної системи тощо;
чутливість дітей, особливо молодшого віку, до втрати крові (наприклад, у новонароджених втрата крові у кількості 50 мл рівнозначна втраті крові у дорослого 600-1000 мл);
схильність слизових оболонок дітей до набряків;
напружена робота нирок у зв’язку з підвищеним обміном рідини, що збільшує небезпеку гіпергідратації або зневоднення;
пластичність очеревини та короткий сальник обумовлюють несприятливий перебіг у разі ураження органів черевної порожнини;
висока еластичність кісткової системи, що, з одного боку, знижує частоту переломів кісток у дітей, а з іншого – надломи, підосні переломи, переломи типу зеленої гілки тощо.
Евакуація дітей з районів НС повинна проводитись в першу чергу. Винесення дітей з осередку ураження і подальша евакуація проводиться у супроводі родичів, знайомих, легкопоранених дорослих або медичного персоналу. Дітей до п’ятирічного віку, якщо дозволяє стан потерпілого, бажано виносити на руках.
На пунктах збору потерпілих необхідно організовувати укриття для дітей від несприятливих кліматичних та погодних умов, догляд, надання медичної допомоги і проведення медичного сортування.
З метою найшвидшого надання кваліфікованої та спеціалізованої медичної допомоги бажано не затримувати дітей на пунктах збору потерпілих.
Своєчасне надання медичної допомоги постраждалим дітям може бути досягнуто швидким прибуттям в осередок катастрофи бригад швидкої медичної допомоги. З метою нарощування робіт щодо медичного забезпечення дітей доцільно у дитячих ЛПЗ завчасно сформувати лікарсько-сестринські бригади, забезпечені транспортом.
Розгортаючи лікувально-профілактичні заклади, на кожні 100 місць необхідно виділити 20-25 місць для дітей.
Використовуючи медикаментозні та спеціальні засоби, необхідно враховувати дозування, що вироблені для педіатричної практики.
Під час проведення ШВЛ та масажу серця необхідно враховувати анатомо-фізіологічні особливості дитячого організму. ШВЛ починають з пальцьової ревізії ротової порожнини та носоглотки для забезпечення прохідності дихальних шляхів. У дітей першого року життя не вдається проводити ШВЛ способом рот до рота. Частіше реаніматор охоплює губами рот і ніс дитини. Об’єм повітря, який видихають у легені дитини, повинен бути мінімально необхідним для екскурсії грудної клітки. Зайвий обсяг повітря надійде в шлунок, зумовить його перерозтягнення з явищами регургітації та аспірації вмісту шлунка у дихальні шляхи. Можливе розривання альвеол внаслідок їх перерозтягнення.
Закритий масаж серця роблять з урахуванням віку дитини.
Дітям до одного року масаж проводять двома пальцями, кількість натискань на нижньосередню частину грудини – понад 100 за 1 хвилину.
Фізично добре розвиненим дітям віком понад 10 років масаж серця проводять так, як дорослим.
Співвідношення частоти вдихів та натискань на грудину: у разі надання допомоги двома реаніматорами – один вдих на п’ять масажних натискань; одним реаніматором – два вдихи на 15 масажних натискань незалежно від віку дитини.
У зонах радіоактивного та хімічного зараження особливу актуальність набувають питання захисту дітей. За такої умови пріоритет повинен бути відданий колективним засобам захисту перед індивідуальними.
В ОХУ, незалежно від важкості стану, всіх дітей необхідно виносити на ношах і допомога їм повинна бути максимально наближеною до кордонів осередку.
Оскільки серед дітей, які занедужали на інфекційні захворювання, досить швидко можуть розвинутися судомний і гіпертермічний синдроми, порушитися діяльність дихальної, серцево-судинної та видільної систем, настати ендотоксичний шок, септичний стан тощо, необхідно в епідемічному осередку ураження організувати швидке та цілеспрямоване медичне сортування і здійснити термінову евакуацію хворих у спеціалізовані ЛПЗ з проведенням реанімаційних заходів у дорозі.
5. Первинна медична оцінка характеру ушкодження та важкості загального стану потерпілих
Як тільки визначилось, що трапилось, необхідно підготуватися до дій, попередньо перевіривши, чи не загрожує небезпека тим, хто надає допомогу, та оточуючим.
У разі необхідності потрібно звернутися за допомогою до фахівця рятувальної служби чи міліції.
Потрібно визначити деталі, які можуть підказати причини події. Це особливо важливо, коли потерпілий знаходиться у непритомному стані або свідки події відсутні.
Первинний огляд (АВС)
Первинним оглядом вважається такий, при якому виявляються стани, які загрожують життю пацієнта, та проводяться невідкладні втручання по відновленню життєво важливих функцій організму. АВС – це система серцево-легеневої реанімації, яка послідовно виконується на догоспітальному етапі.
Первинний огляд починається з визначення свідомості потерпілого і включає наступні елементи.
Установлення наявності свідомості
Свідомість – властивість людини, це є орієнтація в просторі й часі, цілеспрямована відповідь на запитання, реакція на подразники. Якщо свідомість не порушена, то у людини функціонують органи чуття і вона може бачити, чути, відчувати дотик, сприймати запахи. Їй властиві: мислення, пам’ять, реакція. Крім того, при повній свідомості людині властиві захисні рефлекси: кашель, ковтання.
Якщо у потерпілого нерухомий стан, відсутня реакція на голос, звертання, відсутня зворотна реакція на дотик, больове подразнення – потерпілий непритомний.
А (Airway) – Дихальні шляхи, включаючи іммобілізацію шийного відділу хребта.
В (Breathing) – Дихання.
C (Circulation) – Кровообіг.
Надалі використовується ця міжнародна абревіатура АВС..., яка прийнята у більшості країн світу.
А. Прохідність дихальних шляхів
Оцінка і, в разі необхідності, підтримка прохідності дихальних шляхів потерпілого у непритомному стані та особливо з пошкодженням шийного відділу хребта проводиться дуже уважно і з обережністю.
1. Забезпечення прохідності дихальних шляхів (для відновлення подачі кисню до клітин організму і, в першу чергу, до клітин головного мозку).
1.1. Потрійний прийом Шофара:
голову обережно відвести назад (при підозрі на пошкодження шийного відділу хребта цей пункт не виконується);
нижню щелепу висунути вперед;
відкрити рот.
1.2. Витягнути та зафіксувати язик.
1.3. Очистити ротову порожнину.
2. Підтримання прохідності дихальних шляхів:
а) введення S-подібної трубки;
б) орофарингеальна інтубація трахеї;
б) назофарингеальна інтубація трахеї.
Проведення штучної вентиляції легень
Показання до проведення інтубації трахеї:
апное;
ризик аспірації;
загроза або наявність порушення дихання (пошкодження дихальних шляхів, щелепно-лицьова травма);
закрита черепно-мозкова травма;
гіпоксемія, незважаючи на проведену киснетерапію;
частота дихання менше 7, або більше 40 за 1 хвилину (у дорослих);
загроза зупинки дихання та серцевої діяльності (сепсис, тяжкі опіки).
У разі порушення свідомості, відсутності очевидних ознак ушкоджень шийного відділу хребта, ротової порожнини, глотки проводиться орофарингеальна інтубація. Дорослим вводиться трубка великого діаметра (7,0-8,0 мм).
У разі пошкодження шийного відділу хребта, травми ротової порожнини, глотки і збереженої свідомості при можливості краще проводити назофарингеальну інтубацію.
3. Створення штучного дихального шляху (при опіках обличчя і верхніх дихальних шляхів, травматичному пошкодженні лицьового скелету):
на догоспітальному етапі для створення допоміжного дихального шляху в основному застосовують крикотиреоїдеотомію або конікотомію.
Крикотиреоїдеотомія – розріз крикотиреоїдної зв’язки (приблизно 2 см), введення і фіксація трубки з канюлею. Виконується у хворих після 12-річного віку у таких випадках:
значна травма обличчя, що не дає змоги провести ларингоскопію;
обструкція верхніх дихальних шляхів внаслідок набряку, кровотечі або присутності стороннього тіла;
невдала ендотрахеальна інтубація.
Конікотомія – може застосовуватись як альтернатива крикотиреоїдеотомії. Але вона вважається тимчасовим заходом, який може забезпечити адекватну вентиляцію тільки протягом 30 хв. У дітей, молодших 12 років, має перевагу над крикотиреоїдеотомією.
Виконується шляхом пункції крикотиреоїдної зв’язки 5мл шприцом з ангіокатетером 12-14 калібру та приєднанням до канюлі катетера адаптера 3мм педіатричної ендотрахеальної трубки. За допомогою Y-подібного перехідника можна подавати кисень через трубку й адаптер зі швидкістю 15 л/хв.
4. Контроль стану шийного відділу хребта вважається одним із основних заходів при забезпеченні прохідності дихальних шляхів.
Якщо відсутні засоби для іммобілізації, необхідно виконати мануальне витягування та фіксацію.
Хворого треба вести, як потерпілого з травмою шийного відділу хребта (до рентгенологічного обстеження), якщо:
при фізикальному обстеженні виявлено зміни конфігурації хребта або пацієнт відчуває біль у спині;
пацієнт одержав тупу травму вище рівня ключиць, має пошкодження декількох органів або порушення свідомості внаслідок травми чи гострого отруєння;
є щелепно-лицьова травма.
В. Дихання та вентиляція
Оцінка стану легень, грудної клітки та діафрагми:
Напружений пневмоторакс – декомпресія шляхом пункції голкою з катетером з подальшим дренуванням плевральної порожнини.
Відкритий пневмоторакс – оклюзійна пов’язка; пункція або дренування плевральної порожнини при зворотному напруженому пневмотораксі.
Патологічна рухомість грудної клітки – переломи кількох сусідніх ребер, при цьому виникає небезпека, пов’язана з травмуванням легень.
Великий гемоторакс – пункція, або дренування плевральної порожнини.
Динамічний контроль – моніторинг частоти дихання, киснева терапія, аускультація.
С. Кровообіг
Оцінка центральної та периферійної гемодинаміки (ЧСС, АТ, індекс Альговера).
Найчастішим ускладненням порушення гемодинаміки є шок:
геморагічний;
травматичний;
кардіогенний: тампонада, травма міокарда;
нейрогенний: пошкодження спинного мозку;
септичний (зрідка при гострій травмі).
Також можуть бути порушення кровообігу, пов’язані з напруженим пневмотораксом через зменшення венозного повернення до серця.
При травматичних пошкодженнях у вогнищах надзвичайних ситуацій одним з найпоширеніших наслідків механічних уражень є кровотечі, які теж можуть загрожувати життю потерпілих, що потребує невідкладних медичних заходів на місці.
Поглиблений первинний огляд (АВС + DE)
D. Неврологічні порушення (Disability)
Скорочене неврологічне обстеження.
1. Оцінка свідомості.
Базується на здатності пацієнта реагувати на дії медичного працівника:
пацієнт відповідає на контакт;
реагує на гучні звуки;
реагує на біль;
не реагує ні на які подразники.
Більш глибока оцінка свідомості проводиться під час вторинного огляду. Оцінка стану пацієнт визначається за шкалою Глазго.
Неврологічна оцінка розладів стану організму людини
за критеріями шкали Глазго (бали)
Клінічна ознака | Бали
Розплющування очей
Самостійне
За командою
На больовий подразник
Відсутнє |
4
3
2
1
Мовна відповідь
Орієнтована
Дезорієнтована
Незв’язність слів
Нечленороздільні звуки |
5
4
3
2
Рухова відповідь
Виконання мовних команд у повному обсязі
Рухова реакція на біль усвідомлена та точно локалізована
Доцільна захисна реакція на біль
Патологічне згинання на біль (декортикаційна ригідність)
Патологічне розгинання на біль (децеребраційна ригідність)
Рухова реакція на больовий стимул відсутня
Всього |
6
5
4
3
2
1
3-15
2. Причиною неврологічних порушень можуть бути:
закрита черепно-мозкова травма;
гіпоксемія;
шок;
гострі отруєння;
менінгіт, енцефаліт.
Е. Додаткові обстеження (Exposure)
Стосуються трьох моментів:
обстеження пацієнта після роздягання;
моніторингування та інструментальні обстеження;
збір анамнезу.
1. Роздягніть пацієнта:
повністю зніміть одяг, прикраси тощо;
зверніть увагу на наявність додаткових порушень, що можуть привести до погіршення стану пацієнта (кровотеча, переломи та ін.).
2. Моніторингування та інструментальні обстеження:
вентиляція та оксигенація;
визначення пульсу, вимірювання АТ, моніторингування ЕКГ.
3. Збір анамнезу:
алергійні реакції;
медикаментозне лікування;
перенесені захворювання
останнє вживання їжі;
імунізація проти правця;
вживання алкоголю;
за яких обставин стався нещасний випадок.
Вторинний огляд
Вторинна оцінка стану пацієнта являє собою обстеження “з голови до п’ят”, проводиться після виконання невідкладних заходів по відновленню життєво важливих функцій організму.
Обстеження голови і шиї починається із заднього відділу шиї від 7-го хребця з переходом на поверхню голови, обличчя і передню поверхню шиї з перевіркою стану ключиць та лопаток. Звертається увага на будь-які відхилення від норми: припухлості, нерівності, відкриті рани, вдавлення, забарвлення шкіри, її температура, вологість, наявність кров’янистих виділень та виділення спинномозкової рідини з вушного каналу та носових ходів. Якщо відмічається відчуття болю при пальпації або рухах в шиї, обов’язково накладіть іммобілізуючий комір.
Обстеження грудної клітки проводиться методами пальпації та аускультації. Особлива увага звертається на симетричність дихальних рухів, наявність ознак тупої або проникаючої травм.
При обстеженні живота провести його пальпацію та аускультацію, виключаючи наявність проникаючих поранень та внутрішньочеревних кровотеч.
Оглянути геніталії, щоб виключити наявність гематом. У разі необхідності – піхвове обстеження у жінок, ректальне обстеження у всіх пацієнтів.
Обстеження кістково-м’язової системи слід починати з нижніх кінцівок і закінчувати обстеженням спини.
Оглянути всі кінцівки. Часто можна не звернути уваги на окремі переломи, особливо при поєднаних травмах. Інколи залишаються нерозпізнаними перелому кісток тазу доти, поки пацієнт, спробувавши рухатись, не стане відчувати біль.
Особливу увагу слід звернути на пошкодження хребта, за наявності навіть підозри на його пошкодження. Таких пацієнтів обов’язково фіксують на довгій транспортувальній дошці.
Послідовність виконання заходів з надання невідкладної медичної допомоги хворим та потерпілим у разі окремих станів пацієнтів наведено в протоколах.
ПЕРЕЛОМИ ТА ВИВИХИ
Для встановлення діагнозу необхідно враховувати:
Обставини, за яких виникла травма (травмогенез).
Абсолютні (прямі) ознаки переломів:
кісткова деформація;
кісткова крепітація (хрустіння);
патологічна рухомість;
вкорочення кінцівки.
Відносні ознаки переломів:
біль (збіг локалізованого болю та болісності під час пальпації);
наявність припухлості (гематоми);
порушення (відсутність) функції кінцівки.
Наявність навіть однієї абсолютної ознаки дає підстави для встановлення діагнозу перелому.
Перша лікарська допомога:
1. Введення знеболюючих:
наркотичні (морфін, промедол, омнопон);
ненаркотичні: анальгін, баралгін, спазмалгон, новалгін, максігам, тріган, трамал, трамадол.
З наркотичних анальгетиків найчастіше використовують 2% розчин промедолу 1-2 мл внутрішньом’язово або внутрішньовенно.
З ненаркотичних знеболювальних найчастіше використовують 50% розчин анальгіну 2-4 мл внутрішньом’язово або внутрішньовенно, однак при вираженому больовому синдромі доцільно призначати максігам (5 мл), новалгін (2-4 мл), баралгін (5 мл), тріган (2-4 мл), трамадол (2 мл).
З метою знеболення на догоспітальному етапі широко використовують кетамін (кеталар, каліпсол) по 50-100 мг (1-2 мл 5% розчину) внутрішньом'язово або 25 мг внутрішньовенно. Слід пам’ятати, що кетамін не можна призначати хворим з гіпертонічною хворобою, так як цей препарат здатен підвищувати АТ, зменшувати тахіпное при внутрішньовенному введенні, тоді як внутрішньом’язове його призначення суттєво не впливало на дихання. Хоча внутрішньом’язове введення кетаміну може знижувати тонус скелетних м’язів, що може призвести до западіння язика (контроль за диханням!).
Дію знеболюючих посилюють:
антигістамінні середники (дімедрол, тавегіл, піпольфен, супрастін);
транквілізатори (сібазон, седуксен, реланіум);
нейролептики (дроперідол).
Використання місцевих анестетиків на догоспітальному етапі не раціональне, так як втрачається час, необхідний для швидкої евакуації та більш ретельного огляду інших потерпілих.
2. Іммобілізація перелому.
Її мета – це знерухомлення кінцівки з метою запобігання подальшого травмування оточуючих м’яких тканин, кровоносних судин та периферичних нервів, тобто це попередження посилення кровотечі, виникнення больового шоку.
Для іммобілізації частіше використовують табельні шини, такі як драбинчаста шина Крамера, яку можна накладати при переломах верхніх та нижніх кінцівок, вона легка у використанні, модифікується, ці шини можна подовжувати. При переломах стегна накладають специфічну шину Дітеріхса.
При відкритих переломах ускладнених кровотечею – своєчасний гемостаз.
При наявності ран накладають асептичну пов’язку.
При переломах крупних кісток та кровотечах слід призначати кровозамінники; ліквідація дефіциту ОЦК.
При відкритих переломах необхідна антибактеріальна терапія.
РАНИ
Головними ознаками рани є: біль, зіяння та кровотеча. Загальні симптоми – шок, гостра анемія, гостра дихальна недостатність. Інфекція характеризує уже ускладнення і не є обов’язковою ознакою кожної рани. Залежно від принципу, який покладено в основу поділу, існує кілька класифікацій ран.
За умовами заподіяння та інфекцією усі рани поділяють на рани умисні (операційні) та рани випадкові. Випадкові рани завжди первинно-інфіковані, при цьому ступінь інфікування залежить як від умов, за яких була отримана рана, так і від характеру предмета (зброї), яким було заподіяно рану.
Вторинна інфекція – це та інфекція, яка додатково з’являється у рані за відсутності асептичної пов’язки або вторинно заноситься у разі недотримання правил асептики та антисептики.
Рани за характером ушкодження та зброї, що їх спричинила, поділяються на різані, колоті, колото-різані, рубані, забиті, рвані, отруєні (СДОР, БОР), забруднені радіоактивними речовинами, вогнепальні, розтрощені, мішані тощо.
Невідкладна медична допомога (основні принципи):
Зупинка кровотечі.
Знеболення.
Обробка шкірних покривів навколо рани на відстані не менше ніж 20 см етанолом або його йодонатом. При цьому рухи слід робити від рани до периферії. Для обробки шкіри можна використовувати розчин “первомуру”, ДТХ та інші засоби дезинфекції.
У разі великих і забруднених ран після зупинки кровотечі та обробки шкірних покривів необхідно багаторазово (3-4 рази) змити з ран бруд струменем будь-якого антисептика (фурацилін, фурагін, риванол, 0,5% розчин діоксидину тощо) з імітацією “струменя, що пульсує”, для чого використати подання розчину із пластикових флаконів, які легко стискуються. Після промивання рани на її поверхню накладають волого-висихаючі пов’язки з гіпертонічним розчином або з одним із антисептиків. За наявності тривалої кровотечі використовують гемостатичну губку, просочену розчину антибіотиків широкого спектру дії.
Якщо рани колото-різані, невеликого розміру, з рівними краями та незначною кровотечею, то після накладання подушки з індивідуального пакета першої допомоги або серветки накладається стисна пов’язка.
У разі отруєних і забруднених (СДОР, БОР, РР) ран треба швидко видалити отруйні та радіоактивні речовини з рани.
Іммобілізація кінцівки або ділянки тіла, де є рана.
призначення антибактеріальних середників.
Потерпілі з ранами кінцівок транспортуються у травматологічні відділення, з ранами у ділянці грудної та черевної порожнини – у хірургічне.
УШКОДЖЕННЯ ГРУДНОЇ КЛІТКИ
Класифікація травм грудної клітки:
Закриті ушкодження грудної клітки:
травми грудей без ушкодження та з пошкодженням кісток.
2. Відкриті ушкодження грудної клітки:
непроникаючі та проникаючі поранення.
3. Торакоабдолінальні.
А. Закриті ушкодження грудної клітки
Травмогенез. Основними причинами є:
транспортна травма (найчастіше автодорожня);
падіння з висоти (кататравма);
удари в груди ногами.
Поняття “закрита (або тупа) травма грудної клітки” включає:
ушиби;
переломи ребер;
ушкодження легенів з утворенням закритого пневмотораксу (у 70% випадків);
емфізему середостіння;
забій серця.
Діагностика. Важка травма грудної клітки супроводжується численними переломами ребер, велике значення має оцінка характеру травмогенезу та часу, який минув з моменту травми.
Основні симптоми при закритих травмах грудної клітки:
біль у грудній клітці, що посилюється під час дихання аж до появи симптому “обірваного вдихання”, задишка;
відчуття нестачі повітря, ядухи;
кровохаркання – достовірна ознака порушення цілісності легеневої тканини, спостерігається у 45-48% потерпілих;
асиметрія дихальних рухів;
деформація грудної клітки (відставання у диханні однієї з половин грудної клітки), ціаноз шкіри та слизових оболонок, тахікардія;
локалізований біль; можлива патологічна рухливість та кісткова крепітація, які є ознаками чисельних переломів ребер;
наявність підшкірної емфіземи у ділянці можливого перелому ребер є ознакою ушкодження легені; швидке наростання підшкірної емфіземи може свідчити про надмірний позитивний тиск у плевральній порожнині, що є ознакою напруженого пневмотораксу;
зміна перкуторної та аускультативної картини.
Невідкладна медична допомога при забої (ушибі) грудної клітки, переломах ребер:
Знеболювання:
Введення наркотичних або ненаркотичних анальгетиків. Ненаркотичні анальгетики – 50% розчин анальгіну (2-4 мл), баралгіну (5 мл) внутрішньом’язево, краще – внутрішньовенно. Дію названих середників можна посилити призначенням сібазону (2 мл), дімедролу (1 мл). В останні роки рекомендують призначення кетаміну – 25-50 мг внутрішньовенно або 50-100 мг внутрішньом’язево. При наявності тахіпное бажане введення промедолу або омнопону.
При множинних переломах ребер – окрім призначених анальгетиків, ще можна проводити однобічну (на боці значнішого ушкодження) паравертебральну блокаду з 2 точок на рівні другого-третього та сьомого-восьмого міжреберних проміжків. Зробивши відступ від відповідного остистого відростка латерально у бік ушкодження на відстань 1 см, голку для внутрішньом’язевих ін’єкцій вводять перпендикулярно до площини спини до упору в поперечний відросток хребця. Трохи витягнувши голку, вводять по 40 мл 0,5% розчину новокаїну або 0,5% розчину лідокаїну у кожну точку. Однак, цей вид знеболення на догоспітальному етапі не слід використовувати, так як затягується час евакуації.
Транспортування у положенні сидячи.
Грудну клітку не бинтувати!
У разі великих (більше ніж 2 ребра) “віконцевих” переломів “западання” грудної клітки слід заповнити м’яким ватно-марлевим пелотом, фіксованим до шкіри кількома смужками лейкопластиру.
За умови наростаючої емфіземи середостіння – екстрена передня медіастиномія – розріз довжиною 4-5 см над ручкою груднини, клітковина середостіння розкривається шляхом уведення вказівного пальця за груднину на глибину 3-4 см з наступним дренуванням.
Закритий пневмоторакс – це наявність повітря в плевральній порожнині при відсутності постійного контакту з зовнішнім середовищем. Особливо небезпечним його проявом є клапанний пневмоторакс. В цих випадках стан хворого різко погіршується, хворий скаржиться на наростаючу нестачу повітря, ядуху, задишку, стиснення в грудній клітці, кашель, страх смерті (при відсутності кровотечі).
Надалі в постановці діагнозу допомагає анамнез травми (травматогенез), об’єктивні методи обстеження: огляд (загальний та локальний) – блідість, ціаноз, місце удару, асиметрія грудної клітки, ознаки підшкірної емфіземи, набухлі шийні вени, участь в акті дихання допоміжної мускулатури; пальпація – локальна болючість, крепітація в місці перелому ребер, хрустіння при підшкірній емфіземі; перкусія – коробковий звук, при наявності гемотораксу відмічається притуплення; аускультація – різко послаблене дихання або його відсутність на стороні ушкодження.
Перша лікарська допомога при закритому напруженому пневмотораксі:
Знеболення (наркотичні або ненаркотичні анальгетики). При наявності тахіпное бажане введення наркотичних середників.
Торакоцентез – плевральна пункція в ІІ міжребер’ї по l. mediaclavicularis. Потерпілого вкладають в напівсидячому положенні, проводять місцеве знеболення (0,25% розчин новокаїну). Для пункції використовують тонку голку, шприц ємністю 10-20 мл, резинову трубку-перехідник, затискач.
Пункція плевральної порожнини при пневмо- чи гемотораксі проводять в різних точках. Якщо є підозра на наявність пневмо- чи гемотораксу, то пунктують з обох точок. Кров, як і рідина, займають нижню частину плевральної порожнини, тоді як легке повітря рухається у вдихні відділи грудної клітки. Тому плевральну пункцію при гемотораксі виконують в VI-VII міжребер’ї по l. axillaris posterios.
При травмі грудної клітки торакоцентез не тільки є діагностичною маніпуляцією, а й лікувальним заходом. Якщо не вдається ліквідувати причину надходження повітря в плевральну порожнину (розрив бронху), то в умовах зосередження у вогнищах НС лікарських формувань слід провести по можливості дренування плевральної порожнини за методом Бюлау.
Киснева терапія.
Призначення симптоматичних середників (кордіамін, строфантин, сібазон та ін.).
Швидка евакуація до хірургічного стаціонару у напівсидячому положенні.
Емфізема середостіння. Спостерігається за наявності важкої закритої травми грудної клітки, коли у разі ушкодження легенів та напруженого пневмотораксу ушкоджується медіастинальна плевра і повітря під тиском потрапляє до середостіння. Може виникнути і в разі позаплеврального ушкодження бронхів та трахеї.
Діагностика. Основні симптоми:
наростаюча осиплість голосу;
швидке наростання підшкірної емфіземи – поява її на шиї (збільшення об’єму шиї), голові та обличчі;
венозний застій (ціаноз верхньої половини тулуба, що швидко наростає, набухання яремних вен);
серцево-судинна недостатність, що швидко наростає (ССН), та гостра дихальна недостатність (ГДН) аж до зупинки серця за рахунок екстраперикардіальної тампонади серця.
Б. Відкриті ушкодження грудної клітки
Діагностика ґрунтується на оцінці загального стану потерпілого (зовнішній вигляд, забарвлення шкірного покриву та слизових оболонок, характер дихання, частота пульсу, показники АТ), даних обстеження грудної клітки та її органів (огляд, пальпація, перкусія, аускультація) та оцінці місцевих феноменів у ділянці рани; важкість стану потерпілих залежить від розгерметизації плевральної порожнини, що призводить до порушення дихального акту, гемотораксу, пневмотораксу, можливості поранення серця та середостіння. Виражений больовий синдром посилює можливість виникнення шоку та важких, часом смертельно небезпечних ускладнень.
Загальний стан поранених з проникаючими ушкодженнями грудної клітки важкий: посилена задишка, відчуття стискування у грудях, страх смерті, шкірні покриви бліді, з ціанотичним відтінком, вкриті потом, дистальні відділи кінцівок мармурового забарвлення, ціаноз губ, обличчя, кінчиків пальців. Під час дослідження пульсу спостерігається більше або менше виражена тахікардія, можливе прогресуюче падіння АТ.
Під час огляду грудної клітки звертають увагу на розміри рани, її локалізацію, рівень, можливу проекцію над органами грудної клітки. Звертають увагу на наявність усмоктування повітря у рану під час видиху, виділень з рани крові з домішками пухирців, крім цього відмічається асиметрія грудної клітки, відставання ураженої половини в акті дихання. В разі поранення бронхів відмічається кровохаркання.
Пальпацією можна визначити характер припухлості. У разі виникнення підшкірної емфіземи під час пальпації виявляється крепітація.
Перкусія при наявності повітря в грудній порожнині дає пробковий звук, а коли там скупчується кров – звук стає притупленим.
Під час аускультації грудної клітки дихальний шум на стороні ураження може бути послабленим або взагалі відсутнім.
Невідкладна медична допомога.
Знеболювання – 2% розчин промедолу 1-2 мл або 2 мл 50% розчину анальгіну або 50-100 мг кетаміну внутрішньом’язово в поєднанні з антигістамінними препаратами, транквілізаторами. Якщо у потерпілого є тахіпное, бажане призначення промедолу, омнопону, так як вони пригнічують дихальний центр і тим самим частково полегшують акт дихання.
За наявності відкритих проникних ушкоджень – оклюзійна пов’язка. Поліетилен, клейонка, прогумована тканина накладаються безпосередньо на шкіру таким чином, щоб рана була у центрі, а краї герметика виходили за її межі не менше ніж на 5 см. Фіксацію першого шару пов’язки краще робити смугами лейкопластиру, які накладаються навхрест, а потім у вигляді черепиці. За пораненим необхідний постійний нагляд, оскільки завжди є ризик можливої появи клапанного або напруженого пневмотораксу.
Якщо стан потерпілого різко погіршується (розпирання у грудях, збільшення задухи, ціанозу тощо), то необхідно зняти оклюзійну пов’язку і перевести пневмоторакс у відкритий або відсмоктують повітря з плевральної порожнини (плевральна пункція в ІІ міжребер’ї по середньо-ключичній лінії).
Транспортування у положенні напівсидячи.
Інгаляція кисню.
Госпіталізація у найближче хірургічне відділення.
Рани серця
Підозра на поранення серця виникає за наявності рани на грудній стінці у проекції серця та дуже швидкого розвитку критичного стану. За наявності поранень серця може переважати клінічна картина гострої масивної крововтрати або тампонади серця.
Клінічні особливості крововтрати:
виражена блідість;
аускультативно – серцеві тони чіткі, тахікардія;
аускультативно – ознаки гемотораксу.
Невідкладна медична допомога:
негайний венозний доступ (перевага надається катетеризації однієї або двох периферійних вен);
терміново розпочати інфузійну терапію (див. стандарт “Гостра крововтрата”);
накладання оклюзійної пов’язки на рану;
укладення на ноші та транспортування у машині швидкої медичної допомоги тільки після початку інфузійної терапії безпосередньо на місці поранення: виняток – абсолютна неможливість надання медичної допомоги на місці події (загроза для медичного персоналу, кліматичні умови, наявність СДОР тощо);
транспортування до нош по сходах будівель – головою вперед;
негайне транспортування у хірургічне відділення з попереднім повідомленням про прибуття.
Тампонада серця виникає у разі поранень переважно колючими предметами, без широкого розсічення перикарда, а також у разі поранень шлуночків, що призводить до швидкого накопичення крові у порожнині перикарда.
Клінічні особливості:
виражена блідість, часто у поєднанні з ціанозом обличчя та шиї;
набухання шийних вен;
під час аускультації серцеві тони надто глухі, слабкі або не прослуховуються;
можлива брадикардія, аритмія або спостерігається симптоматика одностороннього гемо- та пневмотораксу.
Невідкладна медична допомога включає:
терміновий венозний доступ (перевага гадається катетеризації однієї або двох периферійних вен чи центральної вени);
інфузія розчину дофаміну (200 мг у 400 мл 0,85% розчину натрію хлориду); за відсутності дофаміну або неможливості виконання інфузії – внутрішньовенне введення ізадрину малими дозами по 0,1-0,3 мл; швидкість інфузії, разовість введення адреностимуляторів – відповідно до клінічного ефекту; достатній клінічний ефект – підвищення АТ понад 80 мм рт. ст. – неприпустимо;
негайне транспортування у найближчий хірургічний стаціонар;
подальші лікувальні заходи тільки під час транспортування; попереднє повідомлення медичним працівникам хірургічного відділення;
у разі неефективності – пункція та дренування перикарда широкою голкою або катетером, за умови значної крововтрати – реінфузія.
Ушкодження органів черевної порожнини
Ушкодження черевної порожнини поділяються на закриті та відкриті.
Відкриті травми живота
Травмогенез: поранення холодною зброєю, рідше – вогнепальні рани, як наслідок дії сильної вибухової хвилі.
Діагностика. Проникне поранення живота не викликає сумнівів у разі евентрації та витікання жовчі або кишкового вмісту; спостерігаються симптоми подразнення очеревини; у такому разі за наявності значної кількості газу в черевній порожнині може виявлятися симптом зникнення (під час перкусії) печінкової тупості.
Якщо ушкоджені паренхіматозні органи та судини черевної порожнини, провідними у клінічній картині є загальні ознаки внутрішньої кровотечі (блідість шкірних покривів та слизових оболонок, холодний піт, поверхневе дихання, зниження АТ). У разі вираженого гемоперитонеуму (більше ніж 500 мл) можна спостерігати притуплення у пологих частинах живота.
На догоспітальному періоді будь-яка колото-різана рана живота повинна трактуватися як проникна. Рани, локалізовані у верхній частині стегна, у ділянці сідниць, у поперековій ділянці, також можуть проникати у черевну порожнину. У разі евентрації петлі кишок, які випали, на догоспітальному періоді у черевну порожнину не вправляються. Якщо вони дуже забруднені, їх можна кілька разів промити теплим антисептичним розчином або фізіологічним розчином NaCl і зафіксувати за допомогою вологої пов’язки, просякнутої антисептиком.
Невідкладна медична допомога:
Знеболювання (введення наркотичних, а при їх відсутності – ненаркотичних анальгетиків при визначеному діагнозі проникаючого поранення черевної порожнини. Якщо є сумніви в пошкодженні органів черевної порожнини, наркотичні анальгетики не призначають!).
Протишокова інфузійна терапія.
Стерильна пов’язка на рану.
Антибактеріальні середники.
Транспортування на ношах у положенні лежачи.
Швидка госпіталізація у хірургічне відділення.
Закриті травми живота
Травмогенез. Транспортна травма, удари в живіт, кататравма. Алкогольне сп’яніння маскує необхідну для діагностики симптоматику.
Діагностика. Виділяють дві групи потерпілих:
1-ша – особи з клінічною картиною гострої крововтрати;
2-га – особи з симптоматикою перитоніту з наростаючими ознаками ендогенної інтоксикації.
Загальні ознаки гострої внутрішньочеревної кровотечі:
скарги на загальну слабкість, запаморочення;
малоінтенсивний біль у животі;
блідість шкірних покривів та слизових оболонок;
мармуровість кінцівок, що свідчить про важку крововтрату;
тахікардія;
зниження артеріального тиску нижче 100 мм рт. ст.
Місцеві ознаки тупої травми живота виявляються під час огляду, перкусії та пальпації не тільки передньої, а й бокових та задньої абдомінальної стінок. Поверхневі садна та гематоми слід подумки спроектувати на органи черевної порожнини, що розташовані у цій ділянці, щоб визначити, які з них можуть бути ушкодженими (залежно від сили впливу травмівного чинника).
Місцева симптоматика з боку живота виражена не так яскраво, як у разі ушкодження порожнистого органа. Можу бути зменшений локалізований біль та болісність; напруження м’язів, як правило, не виражене, може бути позитивним симптом Щоткіна-Блюмберга, притуплення у пологих частинах живота.
Якщо є підозра на ушкодження печінки або селезінки, потерпілого необхідно обов’язково госпіталізувати у хірургічне відділення навіть за відсутності клініки крововтрати, оскільки у разі наростання підкапсульної гематоми паренхіматозного органа може утворитися двоетапний розрив.
У разі ушкодження порожнистого органа (кишка, шлунок, сечовий міхур) у клінічній картині переважають ознаки перитоніту та наростаючої ендогенної інтоксикації, а саме:
різко виражений біль у животі;
сухий язик;
можлива блювота.
Місцево спостерігається відсутність екскурсій черевної стінки під час дихання (перехід абдомінального типу дихання у чоловіків на грудний тип, який притаманний жінкам). У перші години після травмування потерпілий локалізує зону найбільшого болю та болісності. Під час пальпації визначається тотальна або часткова ригідність, пасивне напруження м’язів живота, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, локалізована болісність у разі постукування по передній, боковій та задній черевній стінці. Значне накопичення газу у черевній порожнині є симптомом відсутності печінкової тупості. Якщо ушкоджена заочеревинна частина дванадцятипалої кишки, може спостерігатися підшкірна крепітація у правій поперековій ділянці за рахунок підшкірної емфіземи.
У разі ушкодження сечового міхура характерним є те, що на тлі яскравої клініки розлитого перитоніту з виразним симптомом Щоткіна-Блюмберга, з притупленням у пологих місцях живота у потерпілого порушене самостійне сечовипускання. У разі катетеризації сечового міхура (при цьому він не пальпується) виділяється незвично велика кількість зміненої сечі (більше за 1 л) – симптом Зельдовича.
Невідкладна медична допомога:
див. розділ “Гостра крововтрата”;
місцево – лід на живіт, туге бинтування живота еластичним бинтом;
слід екстрено доставити потерпілого у хірургічне відділення.
РАНИ КІНЦІВОК
Травмогенез. Транспортні аварії, вогнепальні поранення та рани, нанесені холодною зброєю (ніж, лезо тощо).
У разі відкритих поранень кінцівок рана може бути ускладнена ушкодженням великих магістральних судин, нервів або комбінуватися з ушкодженням суглобів, сухожилля, з відкритими переломами кісток.
За наявності поранення магістральних судин може виникнути значна зовнішня кровотеча. У тому разі, коли за рахунок здавлювання вузького ранового каналу кровотеча не виражена, на перший план виходять явища гострої непрохідності ушкоджених артеріальних магістралей. Різка ішемія значно посилює і без того виражений у разі поранення больовий синдром, крім того, сприяє розвитку інфекції, включаючи анаеробну, особливо за наявності великих ранових дефектів, що супроводжуються розтрощенням та забоєм тканин.
Невідкладна медична допомога:
знеболювання;
зупинка кровотечі (притискання пальцями, накладання джгута або закрутки, максимальне згинання кінцівки, накладання кровоспинного інструменту, тампонування рани, стисна пов’язка тощо);
джгут, накладений на м’яку прокладку проксимально від рани, не повинен знаходитися на кінцівці більше ніж 1 год. Вже через 20-30 хв. Стисна дія джгута може бути ослаблена; якщо пов’язка після цього не почала просякати кров’ю, то джгут можна залишити провізорно на випадок відновлення кровотечі;
іммобілізація кінцівки;
антибактеріальні середники (якщо евакуація затягується);
госпіталізація у хірургічні відділення.
Правила поводження з ампутантом
При відриві частин тіла внаслідок нещасного випадку (наприклад, пальці, вуха, значні пласти шкіри) часто своєчасна реплантація дає можливість людині і надалі виконувати звичні функції.
Тому при будь-яких ампутаційних пораненнях слід зберегти ампутант:
Після гемостазу завернути ампутант у бинт.
Не чистити і не обмивати!
Покласти у водонепроникну торбинку, а її – в свою чергу – в іншу пластикову торбинку, в якій є трохи води зі шматками льоду.
Запам’ятайте! |
Шматки льоду або талої води не повинні безпосередньо дотикатись до ампутанта, оскільки можливе обмороження.
Якщо відсутні пластикові торбинки, вода і лід, то слід принаймні зберегти ампутант загорнутим і доставити його до лікарні.
ГОСТРА КРОВОВТРАТА
Кровотечі поділяються на артеріальні, венозні та капілярні, зовнішні та внутрішні. Найбільш небезпечними є артеріальні кровотечі, припинення яких – першочергове та невідкладне завдання під час надання медичної допомоги будь-якій категорії потерпілих. Венозні кровотечі не є такими небезпечними, як артеріальні, хоча поранення вен шиї (v. jugularis) може призвести до повітряної емболії.
Гостра крововтрата призводить до гіповолемії і невідповідності зниженого обсягу циркулюючої в організмі крові до вихідної ємкості судинного русла, що супроводжується порушенням кровопостачання органів та тканин.
Діагностика. Наявність травматичних ушкоджень, зовнішньої кровотечі або даних щодо можливої внутрішньої кровотечі. Бліда, мармурового забарвлення, волога шкіра, тахікардія, зниження АТ тощо свідчать про фазу централізації кровообігу, поширеного периферійного судинного спазму. У разі тривалої кровотечі ця фаза змінюється децентралізацією – периферичної вазодилатації, для якої характерними є ціаноз, виражена тахікардія, різке зниження АТ, тахіпное, елементи розладу свідомості. За умови кровотечі у порожнину травного каналу – блювотні маси з домішками крові, мелена.
Приблизна величина крововтрати визначається за “шоковим” індексом Альговера, який дорівнює частці від ділення частоти пульсу на рівень систолічного АТ (в нормі – 0,5). Якщо втрачено 20-30% об’єму циркулюючої крові, індекс Альговера дорівнює 1, якщо понад 30% – 1,5, у разі 50% – 2.
Шоковий індекс | = | ЧСС | ,
АТс
де: ЧСС – частота серцевих скорочень;
АТс – систолічний артеріальний тиск
Невідкладна медична допомога (догоспітальний етап). Основні дії:
зупинка зовнішньої кровотечі;
компенсація втраченої крові;
медикаментозна терапія;
киснева терапія.
Тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі здійснюється будь-якими посильними методами (джгут за показаннями, стисна пов’язка, тампонада рани, затискач на судину тощо).
Основні принципи лікування кровотеч та геморагічного шоку
Геморагічний шок (ГШ) є найтяжчим ускладненням при патологічній кровотечі.
З патофізіологічного погляду шок – це криза мікроциркуляції, її нездатність забезпечити адекватний тканинний обмін, задовольнити потреби кисню в тканинах, енергетичних продуктах та видалити з організму токсичні речовини обміну. Провідним патогенетичним моментом є невідповідність (диспропорція) об’єму крові, що циркулює (ОЦК), ємності судинного русла. Зростання цієї диспропорції внаслідок крововтрати зумовлює зменшення ударного і хвилинного об’єму та венозного повернення крові до правого передсердя, зниження артеріального тиску (АТ), тканинної перфузії, декомпенсацію захисних сил організму, прогресивну дезорганізацію метаболізму, ферментних зрушень, протеолізу, порушення функції, а надалі й структуру органів і систем організму. Ступінь порушення залежить насамперед від об’єму втраченої крові, швидкості кровотечі, а також від початкового загального стану організму.
При крововтраті вище фізіологічної виникає криза мікроциркуляції – ГШ.
За класифікацією Baker в модифікації П.Г.Брюсова розрізняють 4 ступеня ГШ (див. табл.).
При І ступені ГШ має місце помірна гіповолемія. Загальний стан середньої тяжкості. Свідомість не втрачена, слабкість, серцебиття. Шкірні покриви бліді.
Компенсація, тобто баланс між ОКЦ і ємкістю судинного русла, настає за рахунок підвищення тонусу (спазму) переважно венозних судин паренхіматозних органів, внаслідок спонтанного викиду ендогенних катехоламінів, альдостерону, АКТГ, антидіуретичного гормону, глюкокортикоїдів, ренін-ангеотензину. У таких випадках спазм периферійних судин деякий час підтримує центральну гемодинаміку і забезпечує нормальне функціонування життєво важливих органів (мозку, серця, нирок).
При ІІ ступені ГШ має місце виражена гіповолемія. Загальний стан тяжкий. Слабкість, запаморочення, потемніння в очах, спрага, пітливість, задишка, глухість серцевих тонів, загальмованість. Виражена блідість шкіряних покривів, акроцианоз, похолодіння кінцівок. Гіповолемія супроводжується розвитком тяжкої тканинної гіпоксії, декомпенсованим ацидозом, активацією викиду біологічно активних речовин (серотоніну, кініну, простагландинів, гістаміну та ін.), дилятацією судин. Цей процес сприяє зростанню диспропорції між ємкістю судинного русла й ОЦК.
За показників крововтрати більше 1500 мл спостерігається тяжка гіповолемія. Гемодинаміка значно порушена, стан хворого тяжкий і оцінюється як ІІІ ступінь ГШ. Стан вкрай тяжкий, свідомість сплутана, ступор, занепокоєння, зниження температури тіла, різка блідість шкіряних покривів, периферичний ціаноз.
За показників крововтрати більше 2,5-3% міси тіла спостерігається позамежна гіповолемія. Стан людини вкрай тяжкий, свідомість відсутня. Загальна блідість, "мармуровість" кінцівок. Пульс слабкий, нитковидний, іноді зовсім не визначається, можна підрахувати лише на крупних артеріях, дихання поверхневе, тахіпное, помірне рухове збудження, гіпорефлексія, анурія, знижена температура тіла. Декомпенсований метаболічний ацидоз (IV ступінь ГШ).
Оцінка ступеню тяжкості геморагічного шоку
за класифікацією Baker в модифікації П.Г.Брюсова
Ступінь шоку | Ступінь гіповолемії | Дефіцит ОЦК | Крововтрата, мл | Відсоток від маси тіла | Гемодинаміка, діурез
І | Помірний | 10% – 20% | 500,0 – 1000,0 | 1,0-1,5% | Ps – 90-100 уд./хв
АТ – >100 мм рт.ст.
ЦВТ – (80-100 мм в.ст.)
діурез – N
ІІ | Виражений | 20% – 30% | 1000,0 – 1500,0 | 1,5-2,0% | Ps до 120 уд./хв
АТ – < 100 мм рт.ст.
ЦВТ – низький (< 60 мм в.ст.)
олігурія (< 50 мл)
ІІІ | Тяжкий | 30% – 40% | 1500,0 – 2000,0 | 2,0-2,5% | Ps до 140 уд./хв
АТ – < 70 мм рт.ст.
ЦВТ – дуже низький (40-0 мм в.ст.)
анурія (< 30 мл)
IV | Позамежний | 40% і більше | 2000,0 і більше | > 2,5% | летаргія, ступор
Ps > 140 уд./хв
АТ – < 50 мм рт.ст.
ЦВТ – (0 – від’ємний)
анурія
Несвоєчасне або неадекватне лікування ГШ зумовлює подовжений період дилятації мікроциркуляторного судинного русла, що супроводжується переходом внутрішньосудинної рідини та дрібнодисперсних білків (альбуміну) в інтерстиціальне русло. Підвищується в’язкість крові, порушується її реологія, наростає розпад та агрегація еритроцитів, тромбоцитів та клітин ендотелію судин, накопичується тромбопластин, протромбін переходить в тромбін, фібриноген – в фібрин. Розвивається ДВЗ-синдром.
Залежно від індивідуальних особливостей організму, від ступеню анатомічної та функціональної повноцінності життєво важливих органів, від критичних резервів органів, проявляються порушення функції того чи іншого органу: шокова нирка, шокові легені, шокова печінка.
За величиною індексу можна робити висновки про об’єм крововтрати:
Індекс Альговера | Об’єм крововтрати (у % від ОЦК)
0,8 та менше | 10%
0,9 – 1,2 | 20%
1,3 – 1,4 | 30%
1,5 та більше | 40%
Слід відзначити, що індекс Альговера не інформативний у хворих з гіпертензивним синдромом.
Основні принципи лікування кровотеч та ГШ
1) зупинка кровотечі;
2) визначення стадії компенсованої крововтрати;
3) відновлення ОЦК
4) нормалізація тонусу судинного русла;
5) корекція реології крові, її структурного, біохімічного, електролітного складу, КЛС, колоїдно-осмотичних властивостей;
6) дезінтоксикація;
7) десенсибілізація;
8) корекція функції згортальної, антизгортальної, фібринолітичної та протеазної систем;
9) регуляція діяльності життєво важливих органів;
10) профілактика інфекційних ускладнень.
Способи реалізації принципів лікування ГШ визначають, враховуючи передусім характер патології, стадію ГШ й ДВЗ.
Відновлення ОКЦ – це основа інфузійної програми при гострій крововтраті. Організм може вижити при втраті 2/3 об’єму еритроцитів, але не перенесе втрати 1/3 об’єму плазми. Тому під час вибору препарату для інфузії необхідно враховувати, що при масивній крововтраті першим інфузійним засобом є не тільки кров, а і кровозамінники, які швидко і стійко ліквідують гіповолемію. Це обумовлено тим, що гіпоксія при масивній крововтраті є результатом циркуляторної, а не гемічної недостатності.
При компенсованій крововтраті без проявів централізацій кровообігу (тобто при крововтраті до 15-20% ОЦК) показані інфузії колоїдних кровозамінників (рефортан, стабізол, поліглюкін, желатиноль, плазма крові) в поєднанні з кристалоїдами (розчин Рінгера, лактасол, квартасоль) у співвідношенні 1:2.
У стадії централізації кровообігу (І стадія ГШ) використовують кровозамінники, які мають реологічну дію (реополіглюкін з альбуміном, лактосолом у різноманітних поєднаннях), гідроксиетильований крохмаль (6% розчин рефортану та стабізолу) в дозі 20 мл/кг маси тіла.
Вказані препарати (рефортан та стабізол) споріднені з людським глікогеном і розщеплюються амілазою крові. На відміну від декстранів, їх молекула має не лінійну, а розгалужену структуру, що запобігає навіть частковому проникненню молекул до інтерстіціального простору. Крім того, вони не викликають набряку ендотелію капілярів, що запобігає порушенню мікроциркуляції.
Введення рефортану та стабізолу не потребує часу для визначення сумісності, як при гемотрансфузіях, що дозволяє швидко розпочати лікування. Крім цього, за гемодинамічним ефектом, впливом на реологічні властивості крові та відновленням мікроциркуляції гемотрансфузія значно поступається інфузії цих кровозамісних препаратів.
Застосування рефортану та стабізолу підвищує колоїдно-осмотичний тиск плазми, і, як наслідок, посилює природну реакцію аутогемодилюції. Швидке відновлення внутрішньосудинного об’єму в поєднанні із зниженням в’язкості крові та характерним для цих препаратів дезагрегатним ефектом спричиняє нормалізацію гемоциркуляції на рівні капілярів і запобігає пересуванню ДВЗ крові.
Плазмозамінники декстранового ряду ще застосовуються, проте щоразу рідше. Так, поліглюкіну притаманні такі негативні властивості, як утруднення у визначенні груп крові після інфузії, зв’язування факторів зсідання крові і підвищення кровоточивості, доволі часті анафілактичні реакції. Препарат декстрану – реополіглюкін не рекомендований для введення при кровотечах, тому що внаслідок антиагрегантної дії на тромбоцити він може посилювати кровотечі.
При супутньому синдромі ДВЗ, а також з метою його профілактики рекомендоване раннє застосування свіжозамороженої плазми (до 600-800 мл/добу), кріопреципітату.
На догоспітальному етапі не застосовують кров і її препарати.
Медикаментозна терапія:
кальцію хлорид (10% розчину, 3-5-10 мл внутрішньовенно, 1 раз);
вазопресори (норадреналін, допамін), тільки у фазі децентралізації кровообігу (1-2 мл на 400 мл плазмозамінного розчину, внутрішньовенно крапельно, повільно! ; після часткової ліквідації гіповолемії;
натрію гідрокарбонат (4-5% розчину, 2-3 мл/кг маси тіла потерпілого), або трисамін .
Оксигенотерапія:
у перші 15-20 хв. 100% кисень через маску наркозного апарата або інгалятора, у подальшому – киснево-повітряна суміш із вмістом 40% кисню.
Транспортування до стаціонару з продовженням інфузійної терапії. У разі термінального стану – серцево-легенева реанімація.
Література
Черняков Г.О., Кочін І.В., Сидоренко П.І. Медицина катастроф. – К.: “Здоров’я”, 2001. – 348с.
Дубицкий А.Е., Семенов И.О., Чепкий Л.П. Медицина катастроф. – К.: “Здоров’я”, 1993. – 462с.
Организация экстренной медицинской помощи населению при стихийных бедствиях и других чрезвычайных ситуациях / Под ред. проф. Мешкова В.В. – М., 1991. – 208с.
Протоколи з надання екстреної медичної допомоги у разі невідкладних станів /В.Ф.Москаленко, Г.Г.Рощіна. – Київ, 2001.
В.М.Запорожан. Медицина транспортних катастроф. – Одеса, 2000.
